糖尿病視網膜病變合并視網膜靜脈阻塞的臨床特點

鄭曦 謝學軍 黎曉冬 周慧

視網膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion，RVO)是僅次于糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)的常見眼底血管病，而糖尿病是引發RVO主要的全身性因素之一。DR是糖尿病最重要的眼部并發癥，為致盲的原因之一，也是眼科的常見病、多發病，該病變由于血管的損害、血液成分和血液流變性等發生變化，易引發如RVO等視網膜和視神經血管的病變。DR以靜脈改變為主，如果再合并RVO，其后果則更嚴重。在臨床上，沒有哪兩種眼底疾病能像這兩種疾病那樣，具有那么多的共同癥候[1]，二者合并發病的發生率也不低，當二者合并發病時，其臨床特征與眼底熒光素血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)的表現和單獨一種疾病發生時不完全相同，有一定特殊性。因此了解二者合并發病的臨床特點，對疾病的早期診治具有重要意義。

1 流行病學特點

諸多研究表明糖尿病與RVO之間存在密切聯系，糖尿病合并RVO的發生率高于正常人群RVO的發生率。中國糖尿病患病率已位據世界前列，2型糖尿病患病率達到了8.66%[2]。國內文獻表明，糖尿病患者5年內DR發生率達30%，10年內50%，15年內60%，25年內則占80%[3]，病程大于30年的患者可達100%[4]。由此可見，DR的發生率是很高的。據統計，RVO 10年發病率在美國約為1.6%[5]，在中國則達1.9%[6]。馮彥清[7]等人的臨床研究顯示單純型DR患者合并RVO的發生幾率約為11.2%，彭清[8]等人的研究數據為10.2%，均比正常人群RVO的發病率高。國外亦有關于DR與RVO之間聯系的報道。Sivalingam等[9]回顧性調查顯示：眼缺血綜合征的發病率在非糖尿病患者中僅為6%，而在糖尿病患者(同年齡組)中為18%左右。有諸多原因造就了DR患者更易發生RVO，如DR患者持續高血糖狀態，血液動力學發生改變，微血管結構異常，管腔狹窄，血流低灌注而出現缺血性改變。另外，視網膜中央動、靜脈在篩板處緊鄰，且視網膜動、靜脈交叉處共有鞘膜，靜脈管壁較薄，易受到硬化動脈的壓迫，使管腔變窄，血流瘀滯，內皮損傷增生，從而發生阻塞。綜上，DR已成為RVO的一個獨立的影響因素，研究者越來越重視DR在RVO中的作用，了解二者合并發病的特點為臨床診斷提供了有力幫助。

2 DR合并RVO的臨床特點

DR與RVO的眼底表現有很多相同的地方，如視網膜出血、硬性滲出、棉絨斑、微血管瘤、毛細血管無灌注區、視網膜新生血管、黃斑水腫、視網膜毛細血管擴張等。而當二者合并發病時DR的眼底改變常常被RVO所掩蓋，一部分RVO患者也是因為視力驟然下降查FFA時才知道雙眼已有DR的改變。同時，視網膜靜脈不全阻塞往往容易漏診，DR的出血、滲出等一系列病理改變，容易導致RVO的出血被忽視，從而降低早期診斷的可能性，甚至延誤治療，對患者視功能造成嚴重損害。因而本文總結歸納二者合并發病的臨床特點，以期為臨床診斷提供幫助。

2.1 病變情況

2.1.1阻塞部位 RVO根據靜脈阻塞發生的部位主要分為視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)和視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)。

經統計國內諸多關于DR合并RVO的研究成果[7-19]，見表1

單純RVO阻塞部位以顳上分支最多見，而由表1可得，二者合并發病時，更易發生CRVO(不論單、雙眼)，可能和長期糖代謝紊亂使全身血管受損有一定關系。患者的眼底改變呈現為CRVO的特征，DR的體征幾乎被完全掩蓋，只有通過血糖及對側眼檢查、詢問病史、隨訪復查等才能確診。

2.1.2黃斑水腫情況 隨著RVO的病程發展，黃斑持續缺血則會出現黃斑水腫，黃斑水腫的發生率與RVO的嚴重程度密切相關。黃斑水腫在缺血型CRVO的發生率較高，因黃斑區在阻塞血管的臨近部位，而在BRVO中只有顳側靜脈受累時，才發生黃斑水腫。有統計顯示單純型RVO黃斑水腫發生率高達46.7%[20]，而DR和RVO合并發病時黃斑水腫發生率更高，栗田東[21]與田濤[12]共計觀察161例172眼二者合并發病的患者均出現了不同程度的黃斑水腫，黃斑水腫發生率達到了100%。這說明黃斑水腫不僅是二者合并發病臨床病變中最重要的改變，也是首發臨床改變。黃斑水腫的出現嚴重影響患者視力，甚至會造成失明。且臨床實踐表明，二者合并發病時患者視力和黃斑區滲漏灶前后緣的距離呈反比關系，黃斑區滲漏灶前后緣間距越大，患者視力越差。

2.1.3無灌注區情況 DR與RVO合并發病患者的眼底表現主要為視網膜靜脈迂曲、擴張，相應病變區域的視網膜出血、滲出、水腫，呈現為RVO的特點，而沒有發生RVO的對側眼或象限可觀察到不同程度的DR改變，由此推測患者是在先發生DR基礎上再發生RVO。FFA顯示阻塞血管充盈遲緩，微血管瘤形成，出血區遮蔽熒光，而未被出血遮掩的阻塞靜脈顯著擴張與迂曲的形態、熒光素滲漏與管壁著染則更加醒目。晚期出血大多吸收，部分病例可顯示大片毛細血管無灌注區、黃斑花瓣狀高熒光。

田濤[12]、初桂香[13]、劉新[14]總計觀察180例(195只眼)二者合并發病的患者，其中發現視網膜毛細血管無灌注區(>5PD)63眼，視網膜新生血管41眼。3個月后二者合并發病的患者復查FFA時，劉新[14]研究統計有片狀無灌注區的約占13%，王素卿等人[15]統計數據為15%左右。存在廣泛無灌注區的患者并發癥多、視力預后差。無灌注區可以產生大量的血管生長因子，導致眼內新生血管形成，甚至演變為難治的新生血管性青光眼，其一般最早可于原發病發作后3個月發生，但年輕患者傾向于更早出現，甚至在1個月內出現。這提示二者合并發病的患者即使出血、水腫吸收良好，視力有所恢復，也應當定期隨訪，以早日發現無灌注區和新生血管，進行全視網膜激光光凝治療。

相關研究顯示，RVO患者的視力與無灌注區面積占整個視網膜面積的比例呈負相關，二者合并發病患者的視力亦如此，當無灌注區面積占視網膜總面積的比例越大，患者視力則越差[22]。另外還提出患者視力與無灌注區的大小和分布區域有關系，但是具體有沒有關系，究竟有什么關系，目前還沒有結論，有待進一步研究。

單純DR患者和RVO患者較早發生黃斑水腫不同，其黃斑水腫比較隱匿，發展非常緩慢，筆者在臨床中觀察到，二者合并發病的患者因視力短時間內明顯下降就診時，就已經存在黃斑水腫或無灌注區，這也與單純DR病變進展至III期后才發生無灌注區不一致。

2.2 RVO 分型

參考Hayreh提出的鑒別缺血型與非缺血型的標準[23]，將RVO分為缺血型和非缺血型。這種分型對RVO的治療具有重要指導作用，且能夠正確判斷出相關的并發癥。許多學者觀察研究得知，二者合并發病時，RVO分型大部分是CRVO缺血型。因此對于患者的隨訪很重要，因為發病之初患者的眼底出血被吸收后其視力情況會暫時好轉，但這并不意味著病情得到控制或治愈，相關文獻指出[24]，非缺血型CRVO患者大約有10%會在三個月左右的時間轉化為缺血型。除此之外，還提出為預防此種情況，全部CRVO患者應定期(每月至少一次)復查。

2.3 全身情況

關于RVO的發病機制有許多研究，危險因素主要有高血壓、糖尿病、高脂血癥、心腦血管疾病、動脈硬化、頸動脈疾病、青光眼等，病因較為復雜，而DR則只和糖尿病相關，是糖尿病的微血管并發癥之一。郭疆[25]對DR合并RVO危險因素的病例對照研究結果顯示高血壓、高脂血癥以及頸動脈血栓為DR合并RVO的高危因素，胡一駿[26]的研究表明糖尿病患者發生BRVO的視力損傷比非糖尿病患者更為嚴重；除此之外，國內外諸多研究均顯示RVO合并高血壓、動脈硬化、高血脂、高血黏度者，視力損害嚴重，眼底視網膜病變較多，尤其與DR合并發病時視網膜病變出現得早且重、預后差。因此及時診斷和治療高血壓、高脂血癥、控制頸動脈血栓、血糖和血脂對于DR合并RVO的防治具有指導意義。

3 小結

DR與RVO的同時發病存在明顯的特殊性，二者合并發病的患者中，大部分是CRVO缺血型的患者，黃斑水腫是其最重要的臨床病變，也是首發臨床病變，易出現視網膜毛細血管無灌注區，常伴隨高血壓、動脈粥樣硬化、高脂血癥等全身疾病。相關研究表明，二者合并發病的患者視力不僅與黃斑區滲漏灶前后間距呈反比例關系，還與無灌注區面積占整個視網膜面積的比例呈負相關。但就二者對患者視力影響而言，黃斑區滲漏灶比無灌注區的影響略大一些。當DR并發視網膜靜脈不全阻塞時常容易被忽視，所以如果DR患者雙眼眼底表現出現了明顯的不對稱，則應當考慮可能合并RVO，并且建議患者進一步行FFA檢查進行確診。

雖然DR與RVO是不同的疾病，但是二者都與全身疾病密切相關，可嚴重危害患者視力。診斷過程中，我們只有重視二者的合并，才不會進行單一的診斷，發生漏診、誤診，延誤患者病情。一旦確診，應及時對患者進行激光光凝術或者玻璃體腔藥物注射治療，同時還應注意監測患者的血糖、積極治療全身疾病，盡量兩者兼顧，也可結合中醫中藥全身調理，最終達到標本兼治的目的，盡最大可能促進患者的視力恢復。重視患者的隨訪，定期復查，追蹤治療效果，預防并發癥的發生。