論《傷寒論》理中湯“以熱治熱”治口瘡

于小伏，劉宏宇，宋俊生

(天津中醫藥大學，天津 300193)

口腔潰瘍，是口腔黏膜疾病中發病率極高的一種疾病，好發于唇、頰、舌緣等，在黏膜的任何部位均能出現，口瘡局部灼痛明顯，可并伴乏力、煩躁等全身癥狀，嚴重者還會影響飲食、說話。本病具有自限性，潰瘍多為孤立的圓形或橢圓形，屬中醫口瘡范疇。有些口腔潰瘍可呈反復發作性，即復發性口腔潰瘍，又稱復發性口瘡，對患者日常生活造成極大不便與痛苦，因此有效治療口腔潰瘍，尤其是復發性口腔潰瘍對于解決患者疾苦的意義重大。

對《傷寒論》方進行深一層次的發掘，我們采用循證醫學的方法進行回顧性的研究，發現有關《傷寒論》中治療復發性口腔潰瘍的常用方劑與優勢方劑中理中湯尤為突出，“此次研究結果共有19首方劑可以治療復發性口腔潰瘍，屬于同病異治的范疇。根據文獻報道，基于循證醫學研究得出結論，依次為:理中丸9篇文獻，納入338例；小柴胡湯3篇文獻，納入106例；黃連湯3篇文獻，納入232篇，黃連阿膠湯3篇文獻，納入187例；白虎湯3篇文獻，納入81例；竹葉石膏湯2篇納入76例；炙甘草湯2篇文獻，納入64例；附子瀉心湯2篇文獻，納入155例；其余方劑均為1篇。高質量證據分布在理中丸、黃連湯、附子瀉心湯的臨床研究文獻中；中等質量證據主要分布在理中丸等方劑中，其余方劑多為低質量證據。可以看出，雖然已報道用于治療復發性口腔潰瘍的傷寒方種類較多，但是不論在文獻頻次還是證據質量方面，均具有一定的聚集性。”[1]從結論中可見，理中湯的文獻，無論文獻篇數還是納入病例數量均遠高于其他方劑，理中丸較其他方劑的聚集性尤其明顯。多以熱證為主的口瘡何以用溫補劑的理中湯為優勢方劑引起了我的好奇，故而查閱古籍文獻，進行分析研究，以了解理中湯治療口瘡的源流與機理。

1 查閱古籍文獻，溯本逐源

中醫古籍文獻中是如何論述口瘡呢？“復發性口腔潰瘍”這一病名在古籍中不存在，所以這里主要以“口瘡”“口瘍”“口破”“唇瘡”“口糜”“口疳”[2]等有關口腔潰瘍的中醫名詞作為檢索詞，發現有關口瘡內容比較豐富，但有關理中湯治療口瘡的內容相對較少，盡管如此，已足夠將其中道理透徹解析，現簡述如下。

1.1 秦漢唐時期

《素問·氣厥論篇第三十七》中提到“胞移熱于膀胱……膀胱遺熱于小腸，膈腸不便，上為口糜”。《素問·至真要大論篇第七十四》中提到“少陽之復，大熱將至，枯燥燔爇……火氣內發，上為口糜嘔逆”。首提膀胱遺熱于小腸而致口瘡，六淫中火熱邪氣亦可導致口瘡。

《脈經·卷一·辨脈陰陽大法第九》中提到“關前為陽，關后為陰……陽數口生瘡”；《脈經·卷二·平人迎神門氣口前后脈第二》中提到“小腸實，左手寸口人迎以前脈陽實者，手太陽經也。病苦身熱，熱來去，汗出(一作汗不出)而煩，心中滿，身重，口中生瘡。”關前即寸脈，寸脈數為陽熱而導致口瘡，左手寸脈數為小腸熱，小腸熱有實火易導致口生瘡，陽氣在下而客熱外入加上發汗或吐利傷陰津亦可導致口瘡。

《諸病源候論·重刊諸病源候總論卷之九》十五：“熱病口瘡候：此由脾藏有熱，沖于上焦，故口生瘡也。《諸病源候論·重刊諸病源候總論卷之四十五》小兒雜病諸侯一：傷寒，是寒氣客于皮膚，搏于血氣，腠理閉密，氣不宣泄，蘊積生熱，故頭痛、體疼而壯熱。其口生瘡，熱毒氣在臟，上沖胸膈，氣發于口，故生瘡也。”文中主要論述了口瘡的病機，主要源于熱盛而致。

在《內經》《脈經》及《諸病源候論》中，三部醫學巨著相繼提出口瘡的病因病機為實熱，涉及臟腑有心、脾、胃、小腸、膀胱等，多是臟腑熱盛導致口瘡，故而后世如《太平圣惠方》中收錄了大量的治療口瘡的內服方劑，如升麻散方、薔薇根散方、牛蒡子散方、杏仁丸方、含黃柏煎方、黃柏丸方、玄參散方等均以清熱解毒為主要治法。那么，理中湯作為辛溫方劑治療口瘡是何時開始應用于口瘡的治療呢？

理中湯源于漢代張仲景的《傷寒論·辨霍亂病脈證并治第十三》，在原條文中理中丸用于治療“霍亂，頭痛發熱，身疼痛。熱多，欲飲水者，五苓散主之；寒多，不用水者，理中丸主之。”理中丸主要治療中寒證為主的病證。方中干姜溫胃散寒，故以為君；人參補氣益脾，故以為臣；白術健脾燥濕，故以為佐；甘草和中補土，故以為使。全方共奏溫中祛寒，補氣健脾之功。故而本方多應用于實寒腹痛或虛寒泄瀉等脾胃病中。然何以將溫中補虛的理中湯用在以實熱證多見的口瘡病中呢？

1.2 元朝時期

后世用理中湯治療口瘡當推元朝朱丹溪為先例，朱丹溪在《朱丹溪醫學全書·丹溪先生心法·卷四·口齒七十八》[3]中提到，口瘡服涼藥不愈，以理中湯，或加附子或官桂；《朱丹溪醫學全書·丹溪治法心要·卷六·口瘡第九十二》中提到“中焦氣不足，虛火泛上無制，理中湯，甚者加附。”《朱丹溪醫學全書·丹溪治法心要·卷六·口瘡第九十五》中提到“或因憂思損傷中氣，不得睡臥勞倦者，理中湯加附子冷飲之；中焦土虛且不能食，相火沖上用理中湯者，甚者加附子”。朱丹溪是自理中丸出現在張仲景的《傷寒論》中以后，首次提到用理中湯或理中湯加附子治療口瘡的醫家。

1.3 明朝時期

明朝大醫家薛己在《口齒類要·口瘡》篇中提到“口瘡為上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分別而治之。如發熱作渴飲冷，實證。手足逆冷，肚腹作痛，中氣虛寒也，用附子理中湯。”薛己在《立齋外科發揮》中提到兩則醫案“一男子口舌生瘡，服涼藥愈甚，治以理中湯而愈。”“一男子口舌生瘡，飲食不甘，勞而愈甚，以理中湯，治之頓愈。”薛己的論述將朱丹溪的理中湯進行了繼承與發揮，既肯定了理中湯治療虛寒性口瘡的觀點，同時以臨床實例加以佐證，實為后人可遵從的典范。

至明朝孫一奎在其《赤水玄珠·口門》中提到[4]“生生子曰：口者，五臟六腑所貫通也，為脾之竅……故臟腑有偏盛之疾，則口有偏盛之癥也……心熱口苦，或口舌生瘡者，黃連瀉心湯、涼膈散……有膀胱遺熱于小腸而口糜潰爛者……或有中氣不足致虛陽口瘡者，又當從理中湯加附子治之。”搜索《孫文垣醫案》發現1篇有關口瘡的醫案，為勞傷氣血，又為涼藥所傷，導致脾胃虛寒虛陽上越，用附子理中湯冷服之而愈。再次提到理中湯治療口瘡的觀點與案例。

以上三位先賢對于理中湯治療口瘡的理解與運用為后世提供了“以熱治熱”的典范，但理中湯“以熱治熱”機理解釋地最為透徹的當屬明代王肯堂。王肯堂撰《證治準繩》，全書以闡述臨床各科證治為主，《證治準繩·雜病·七竅門下·口》[5]篇中提到“口瘡有二：一曰熱。經云：少陽司天，火氣下臨，肺氣上從，口瘍是也。二曰寒。經云：歲金不及，炎火乃行，復則寒雨暴至，陰厥且格，陽反上行，病口瘡是也。或問口瘡如何得之？曰：經云，膀胱移熱于小腸，膈腸不便，上為口糜。蓋小腸者，心之腑也，此舉由邪熱之端耳。心屬君火，是五臟六腑之火主，故諸經之熱皆應于心，心脈布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則為口舌生瘡。脾脈布舌下，若脾熱生痰，熱涎相搏，從相火上炎，亦生瘡者尤多。二者之病，諸寒涼劑皆可治。但有涎者，兼取其涎。然則有用理中湯加附子以治者，又何如？曰：夫火有虛實，因諸經元有熱而動者謂之實，無熱而動者謂之虛。實則正治，寒涼之劑是也，虛則從治，如此用溫熱是也。理中湯者，因胃虛谷少，則所勝腎水之氣逆而承之，反為寒中，脾胃衰虛之火，被迫炎上作為口瘡，故用參、術、甘草補其土，姜、附散其寒，則火得所助，接引其退舍矣。至《圣濟總錄》有謂元臟虛冷上攻口瘡者，用巴戟、白芷、高良姜末，豬腰煨服。又有用丁香、胡椒、松脂、細辛末，蘇木湯調涂瘡上。及不任食者，用當歸、附子、白蜜含咽者。有用生附涂腳心者。有用吳茱萸末，醋熬膏，入生地龍末，涂兩足心者。若此之類，皆是治龍火。按寒水上迫，心肺之陽不得下降，故用溫熱之劑，或散于上，或散于下，或從陰隨陽，所攸利者也。”王肯堂將口瘡劃分為熱證與寒證，熱證口瘡，治法為“熱則寒之”，以寒涼之劑則可治；而寒證之口瘡卻非寒涼之劑所可療，“虛則從治，如此用溫熱是也”。同時列舉了諸如“用巴戟、白芷、高良姜末，豬腰煨服”治療元臟虛冷上攻口瘡者等的虛熱性口瘡，拓展了口瘡“以熱治熱”的法則與方法。至此，理中湯“以熱治熱”治口瘡的思想透徹地展現在我們面前。

大醫家張景岳在《景岳全書·卷之四十一》中提到有關口瘡醫案1則，因瀉傷陰，兼之辛辣遽入，而虛火上炎口瘡，用參、術、姜、桂溫脾等藥增附子一錢五分，及姜、桂、肉果、人參、熟地之屬而愈。這則醫案同樣提及虛火口瘡用理中湯法加減以治之，是對理中湯治療口瘡的再次驗證。

1.4 清朝時期

清朝醫家張璐在《張氏醫通·卷八·七竅門下·口》[6]中提到“口瘡，經云：膀胱遺熱于小腸。膈腸不便。上為口糜……二經之火為病。皆當用寒涼施治。但有涎者，兼取其涎。若元藏虛冷，上攻頭熱，足冷口瘡，用附子理中湯、連理湯。”可見后世對理中湯“以熱治熱”治療口瘡的認同。

2 結合現代文獻

在循證醫學研究所搜集的文獻中，有關理中湯或理中湯加附子(附子理中湯)治療復發性口腔潰瘍的報道數量或病例數均高于其他治療復發性口腔潰瘍的方劑，諸如黃瑜瑜等[7]的一項樣本量為30例的病例系列觀察，使用附子理中湯加味，基本方：黃芪30 g，制附片(先煎30 min)10 g，黨參20 g，炒白術15 g，干姜10 g，炙甘草6 g。腹脹較甚，加砂仁(后下)6 g，便溏明顯，加山藥30 g。每日1劑，水煎，分2次服。治療期間注意調節飲食，忌煙酒及辛辣、生冷食物。療效標準：顯效：口腔潰瘍愈合，1年以上未復發，全身癥狀消失；好轉：口腔潰瘍愈合，半年以上復發，全身癥狀明顯好轉；較差：各種癥狀略有緩解，但口腔潰瘍在3個月內仍有復發。治療結果：顯效12例，占40%；好轉16例，占53.3%；較差2例，占6.7%。總有效率93.3%。臨床服用本方未發生任何副作用。

另一個運用理中湯治療復發性口腔潰瘍的臨床報道，賈寧等[8]通過45例病例系列觀察，本組病例均用理中湯治療。服用理中湯原方者18例，以黨參易人參者6例，干姜易炮姜者8例，13例有胃熱證表現者加黃連、梔子。每日1劑水煎服，5日為1個療程。本組病例經1個療程治療，治愈29例，潰瘍愈合，局部無不適感；好轉14例，潰瘍雖時有復發，但數量減少，程度減輕；無效2例。總有效率95.56%。

臨床報道提供的證據更為有力，從報道可以看出，理中湯或附子理中湯療效的可靠性，同時也說明理中湯作為治療復發性口腔潰瘍優勢方劑的合理性。

3 理中湯治療虛熱型口瘡的機理源出《內經》

《素問·至真要大論》篇中提出“逆者正治，從者反治，從少從多，觀其事也。”“熱因寒用，寒因熱用”、“諸寒之而熱者取之陰，熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也。”朱丹溪在運用附子理中湯時熱藥冷服，恰取《內經》之“熱因寒用”之意；虛熱型口瘡本為熱證，治療時用從治法比類于“寒之而熱者取之陰”的手法， “過用寒涼傷脾胃則虛火反而不降，‘以熱治熱’，用溫脾陽的方法卻使虛火得降”。正《內經》中所謂“求其屬也”。朱丹溪首開理中湯治口瘡先河，可見朱丹溪對內經的理解十分透徹，并靈活變通之，故而運用理中湯治療口瘡可謂參造化之機巧，同時也從另一方面說明了《內經》中理論的前瞻性與合理性。

4 總結

通過對理中湯治療口瘡的源流追溯發現，自漢代張仲景在《傷寒論》中記載理中丸后，后世醫家在理中丸的基礎上進行發揮，《傷寒論》中述及理中丸與理中湯的關系“腹中未熱，益至三四丸，然不及湯。”言簡意賅，道出理中湯的力量遠大于理中丸，正所謂“丸者緩也，湯者蕩也”，故而后世運用理中湯者更為多見。元代的朱丹溪首次明確提出理中丸用于治療口瘡的思想，明代薛己與朱丹溪的觀點相同，且有相關醫案作驗證。其后，明代的孫一奎亦運用理中湯加附子治療口瘡，三位先賢均是我國醫學史上的明珠，其思想的真知灼見為后人所推崇。而后輩王肯堂在其《證治準繩》中則將理中湯治療口瘡的妙機微義更加易懂地道出——“理中湯者，因胃虛谷少，則所勝腎水之氣逆而承之，反為寒中，脾胃衰虛之火，被迫炎上則為口瘡，故用參、術、甘草補其土，姜、附散其寒，則火得所助，接引其退舍矣。”尤其“接引其退舍”更是妥帖地論述了理中湯治療虛寒性口瘡的機理。故而后世如大醫家張景岳、張璐均繼承了這一觀點。

考慮實證的特點多起病急，病情重，病程相對較短，治療起來往往較快且少復發；而虛證由于人體正氣不足，正虛邪戀，故往往具有起病緩慢，病程長，反復發作，遷延難愈的特點。理中湯溫中散寒，健脾扶正，故而對于“脾陽虛證，虛陽上浮的口瘡”是十分契合的。這也佐證了循證醫學研究所得結論的合理性與可靠性，以及循證醫學研究方法的合理性。