試論膏滋劑與中藥“大方、復法”的天作之合

許潤春，賀亞男，朱志，何仲清，俸世洪，胡昌江

隨著社會的發展，人們的生活和工作環境日益多樣化，對于健康的維護和疾病的防治也更加復雜化，傳統中醫藥通過辨證論治體系既可針對急性、單純性疾病處以單方、小方快速治療，也可施以復法、大方給予全面調治，充分體現出了精準醫療的獨特優勢。本文主要通過整理分析中藥方劑的大小、劑型的變化和特點，試論膏滋劑與中藥“大方、復法”的天作之合。

1 中藥方劑（處方）的“大小”

1.1 方劑從“小”到“大”的變化

《素問·至真要大論》載：“君一臣二，制之小也；君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”古人把小于9味中藥組成的方劑歸屬于中小方范疇，大于13味藥組成的方劑則歸屬于大方范疇。《傷寒論》中湯劑的平均藥味數為5味，少于5味的占50%，藥味數在10～15味之間的僅為2%，沒有大于15味的湯劑；有的甚至單味藥成方，均組方嚴謹，配伍精當，簡便靈驗[1]。正如汪昂所云，“古人立方，分量多而藥味寡，譬如勁兵，專走一路，則足以破壘擒王矣。后世無前人之朗識，分量減而藥味漸多，譬猶廣設攻圍，以庶幾于一遇也。然品類太繁，功治必雜，能無宜于此，而無宜與彼者乎？”而欲使經方真正地發揮療效，必須規范、正確地辨證論治。現代《處方管理辦法》規定，每張中藥處方最好不超過16味中藥飲片[2]。然而，也有學者認為，大劑量湯劑雖然功專力宏，但是運用也不能發生偏頗，醫家若非才高識精，多不敢擅自應用。古代疾病譜相對較為簡單，可使用的藥物種類有限，所以方劑多是功專力宏之類；宋代始疾病趨于繁雜，可運用的藥物品種大大增加，整方的藥物數也日益增加，單味藥物用量隨之下降。打破了漢唐時期湯劑必用大劑量的用藥方式，開創了小劑量湯劑的先河[3]。觀歷代方劑，有的藥味繁雜，有的精簡，臨床應用如何選擇難免令人困惑。實際上兩者各有優劣、不可偏廢，仝小林等著名醫家就此提出了精方與圍方的觀點：精方指藥少而精，藥專力宏，一般4～5味，甚至僅一、兩味藥組成；圍方則指藥多而繁，藥廣力緩的方劑，一般二、三十味，甚至四、五十味，多種藥物組合，功效全面，有圍攻、包圍之意。二者各有特點，在不同病證及疾病不同階段各盡所能。唐代以后方劑及現代時方，多以圍方為主[4]。

1.2 “大方”的現實意義

精方不等于經方，圍方亦非時方。如薯蕷丸(21味)、鱉甲煎丸(23味)就屬于經方中的圍方，是大方、復法的歷史印證，而時方當歸補血湯(2味)則屬于精方范疇。只是，《傷寒論》所載經方多數藥簡力宏，多屬于精方，而后世多數處方藥味較多且份量偏輕，多屬圍方范疇，不應將精方、經方與圍方、時方概念相混淆[5]。張琪提出：危重癥候、疑難雜病等需用大方、復法，病勢輕微的可用經方、小方。大方、復法能適應復雜證候、多種并發癥或疑難雜證的需要，達到快速治愈或好轉的目的，除少數醫生為了蠅頭小利，雜亂無章的處方外，大方、復法具有符合時代特征的合理性和必然性[6]。裘老對大方、復法有獨特的見解：“兼備法并不是一個雜湊的方法，其處方既寓有巧思，而配伍又極其精密，這是中醫處方學上一個造詣很深的境界”[7]。現代社會，心腦血管、內分泌、免疫系統疾病以及腫瘤等已成為危害人類健康的重大威脅，它們大都由多因素致病，緩慢積累形成，因而傳統的單一致病因素對應的療法已很難奏效，必然使復法大方越來越受到重視，如當代名老中醫大師岳美中、裘沛然、施今墨、周仲瑛等均非常重視復法大方在治療疑難病證中的作用[8-9]。

2 中藥劑型的發展及其特點

2.1 中藥制劑的發展變化

藥物劑型及給藥途徑直接影響其臨床療效，同一藥物不同給藥途徑可能產生不同療效，或相同的劑型所用的制備工藝或輔料不同，其療效和安全性都會有明顯的差異。影響劑型的因素較為復雜，涉及物理化學、藥物化學、藥劑學、藥代動力學、生物藥劑學等學科[10]。我國早在《黃帝內經》中對膏、丹、丸、散、湯、酒等劑型的用法、制法及其適應證均有記載。張仲景在《傷寒論》中又補充完善了煎劑、浸膏劑、浸劑、酒劑、糖漿劑、軟膏劑、栓劑、熏洗劑等劑型，為中藥藥劑學的發展奠定了良好的基礎。李時珍《本草綱目》收載的40多種劑型與現代制劑理論相符。現代又出現了片劑、膠囊、滴丸劑、注射劑等新的劑型[11]。

隨著社會的發展、人們用藥習慣的改變及現代制劑技術的發展，中藥從以粗大黑為特點的傳統膏、丹、丸、散等第一代制劑，發展到以片劑、膠囊為代表的第二代制劑，再到靶向給藥系統、緩控釋制劑等，新劑型的出現不僅克服了很多醫療問題，也提高了患者順應性，促進了人類健康事業的發展[12]。中成藥具有便于攜帶、貯藏、服用等優點，深受醫生和患者青睞。然而，辯證論治是中醫的精髓和特點，中成藥的組方和劑量卻是固定不變的，使其治療疾病的范圍受到限制，針對性比較單一， 在臨床上治療各種復雜的病癥時，必然存在著明顯的缺點[13]。

2.2 中藥制劑工業化生產對藥物臨床療效的影響

中藥的劑型選擇應根據藥物性質、處方劑量、臨床需要、用藥對象、藥物毒性大小及生產條件等多方面綜合考慮[14]。但由于市場、政策法規等多因素的影響，目前中藥新藥研發的劑型選擇主要集中在膠囊和片劑，而獲得新藥批準的品種，也是以膠囊和片劑為主，可能是由于這兩種劑型在加工工藝、質量控制方面技術較為成熟，更能符合中藥新藥注冊的具體要求[15]。顯而易見，中藥復方是以中藥藥性理論為基礎，遵循“君臣佐使”“藥物七情”及“升降浮沉”等規律配伍而成。中藥復方針對病或證的多個病理環節或靶點發揮治療作用，達到整體調節的目的，是一種多變量、多因素、多層次、多效應的復雜網絡體系[16]。倘若為了制劑而制劑，為了新藥而新藥，勢必會影響中藥的臨床療效。例如滴丸劑，因其載藥量小，必須通過各種工藝技術盡量除去盡可能多的“雜質”以滿足制劑成型的需要，這些為了降低干膏得率的提取純化工藝必然會導致大量活性物質損失，最終勢必影響藥物的臨床療效[17]。

3 膏滋劑與中藥“大方、復法”的天作之合

3.1 大方、復法在現代疾病防治中的必要性

從古至今都有不少醫家非常反對濫用大方，特別反對那種忽視辨證論治、單純堆砌藥物的做法，提倡以藥專力宏的小方、經方治病，致使大方、復法在臨床上頗受冷落。但值得注意的是，隨著現代生活環境和習慣的改變、飲食結構的變化、社會形態的多樣化等，慢性、復雜性疑難病癥日益增多；耐藥性逐漸產生；很多野生中藥資源瀕臨滅絕或產量明顯減少；人工養殖使得中藥材質量下降，藥效減弱；中藥材的產地加工、炮制愈發簡化或混亂，很多具有獨特療效的炮制品消失；加上醫生的臨床診療水平不夠精準等等，諸多因素決定了大方、復法在現代中醫藥臨床應用中更加具有重要價值[18-20]。

以腫瘤為例，目前用于防治惡性腫瘤的中藥處方組成藥味數多集中在15～30味(占86.86%)[21]。中醫認為，惡性腫瘤的發病機制受致病的內外因交加而成，涉及毒邪、痰癰、瘀血、氣郁，耗損陰陽正氣之根本[22]。尤其是中晚期患者常伴有發熱、口渴、腫塊、便秘、脈數等熱邪兼證，除了通過辨證論治施以針對病因病機的藥物外，尚需清熱解毒類中藥控制和消除腫瘤及其周圍的炎癥、水腫以及補虛類中藥扶正祛邪、延緩病情；中醫學還認為，百病多由痰作祟，痰凝濕聚是腫瘤發病的病理之一，因此也常用化痰止咳類中藥配以利水滲濕藥[23]。如石云對25所醫院的中藥飲片處方藥味數和劑量開展調研發現，單張處方藥味數在10味以下的約為3.5%，占比最少；16～19味的接近40%，比重最大，超過20味的達到23%。隨著婦科乳腺疾病、腫瘤和其他難治性、復雜性疾病發病率上升，婦科門診遣方用藥趨于復雜，平均藥味數出現增長趨勢[24]。可見，通過多靶點、多層次、多環節的藥物群對腫瘤形成圍攻之勢，有利于發揮中醫藥整體觀防治疾病的獨特優勢。

3.2 臨方制劑的優勢特點

臨方制劑是指醫生根據患者個體的辨證施治需要和藥物性能開具處方，提出調配的臨方要求，經由調劑人員采用相關工藝為患者加工成不同劑型的制劑。臨方炮制與臨方制劑都是針對單個病人開展“量體裁衣”的個性化醫療服務的重要措施，也是精準醫療的重要體現之一[25-26]。中藥臨方制劑是中醫臨床用藥的特色與優勢，既符合中醫辨證施治的內在需求，又能解決藥廠無法批量生產的瓶頸問題，特別適合需長期服藥或對口感及用藥方式有特殊需求的患者[27]。長期以來，湯劑一直是中醫臨床使用最廣泛、最主要的劑型，但湯劑味道苦澀難咽且不便制備、攜帶及儲存等種種缺點也制約著其發展[28]。且很多患者認可中藥具有良好的功效，但常因此類原因而放棄使用中藥，這種“認可中醫卻又拒絕中藥”的現象普遍存在。臨方制劑的出現，在一定程度上可解決這樣的問題。臨方制劑的應用有著悠久的歷史，早在晉代《劉涓子鬼遺方》就詳細描述了黃連膏方的臨方制劑過程[29]。除了湯劑，臨方制劑較多采用的劑型主要還有丸劑、散劑以及膏滋劑等。大處方丸劑具備防治現代疾病的優勢特點：處方大、藥味多，作用靶點全面，可發揮多效性微調機制；作用緩和、持久而安全，適宜于慢性復雜性疾病防治和亞健康狀態調理；配伍繁雜，諸藥之間可協同增效、相須相使、制約減毒等，整體療效理想[30]。當然，大丸劑也有不便吞服的缺點，尤其是小兒、老年人、虛弱病人等順應性欠佳。

3.3 膏滋劑的獨特優勢

膏劑是歷史悠久的傳統中藥劑型之一，有內服和外敷兩種。內服膏劑現存最早的記載是《金匱要略》中的大烏頭膏、豬膏發煎。內服膏劑又稱膏滋，《中國藥典》2015年版煎膏劑收錄為：飲片用水煎煮，取煎煮液濃縮，加煉蜜或糖（或轉化糖）制成的半流體制劑[31]。膏滋廣泛應用于內、外、婦、兒等各科及亞健康養生保健中。膏滋的優點在于體積小，載藥量高，口感甜潤，便于服用，且一人一方，特色鮮明，療效肯定，多適用于復雜難治性疾病防治、慢性病恢復期調理和虛癥患者及亞健康狀態調理、抗衰老、增強體質等。近幾十年，隨著社會經濟的發展，人們健康保健意識不斷增強，具有養生保健功能的膏方越來越受到民眾推崇[32]。

3.4 膏滋劑與“大方、復法”實乃妙配的天作之合

膏滋是在大型復方湯劑的基礎上，經濃煎后摻入適宜輔料而制成的一種稠厚狀半流質或凍狀劑型。一般由二三十味甚至更多的中藥組成，屬大方、復方范疇，《秦伯未膏方集》中有“大抵每方平均以三十藥為準”的記載。也有不少超過40味中藥組成的膏方[33]，近年膏方組方中藥味總數具有上升趨勢[34]。可見，膏方因其具有載藥量大、口感較好、服用方便等特點，是現代防治慢性、復雜、疑難疾病使用大方、復法順應性最高的劑型之一，既克服了片劑、膠囊等其他制劑載藥量低的問題，又可解決大丸劑不易吞服的問題，可謂“天作之合”。

4 小結與展望

冬季進補，在中國已有超過2000年的歷史，是傳統中醫藥文化的重要精髓之一。隨著社會經濟的發展，人們養生、保健意識越來越強，冬令進補市場越來越紅火，膏方市場更是如火如荼、方興未艾。與此同時，也存在一些亟待解決的問題：膏方的制備工藝目前大多主要依據制備人員個人實踐經驗而定，主觀性強，缺乏統一客觀的定量標準[35]，質量管控尚存在明顯漏洞，導致膏方市場較為混亂，質量必然也是良莠不齊[36-38]。而質量控制是貫穿藥物生產和研發的關鍵環節，直接決定著藥物的臨床療效和安全性[39]，膏方今后的研究工作應對影響其療效和質量的各個因素進行全面、系統的分析和研究，并進一步完善膏方制劑的有效質控指標及檢驗標準，建立科學合理、穩定可控的膏方質量標準。