后循環缺血的診斷和急性期治療的研究進展

孔宇玲

（重慶市梁平區中醫醫院 重慶 405200）

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular diseases，ICVD）高發于老年群體，且具有較高的致殘率和致死率。后循環即椎基底動脈系統，主要是丘腦、大腦半球后2/5、內囊后肢后1/3、小腦以及腦干的血液供應。后循環缺血主要有后循環的短暫性腦缺血發作和腦梗死。

1.發病機制

大動脈粥樣硬化。在椎動脈開口及近端較為常見，也在基底動脈和椎動脈遠端有發生。傳統研究認為，后循環缺血癥狀再發的重要原因是椎基底動脈粥樣硬化改變引起血流動力學改變。基底動脈血流與狹窄處血管腔的最小直徑有著非常密切的關系。基底動脈或椎動脈的串聯對下游基底動脈的血流有較為嚴重的影響。綜合得出，在大動脈粥樣硬化病變所致的狹窄足夠嚴重時，血流動力學改變才會導致后循環缺血癥狀的發生。

栓塞。劉豐等[1]在后循環缺血等相關研究中，對主要病因進行了較為深入的研究，通過研究得出，大約40%的患者病因為栓塞，其中心源性栓塞高達24%，另有14%左右為動脈-動脈栓塞，2%左右為其他潛在栓塞。其中血管狹窄導致的血栓栓塞使血流動力學發生改變是比較重要的。

小血管病變。后循環腔隙性梗死主要是由小穿支動脈病變所致，此類小動脈主要由基底動脈、椎動脈顱內段、大腦后動脈分出。后循環腔梗具有較為多樣的病理學，受到高血壓的影響，使小動脈彌漫性脂質變厚；動脈粥樣硬化性改變使穿支動脈發生閉塞，導致腔隙性梗死的發生。

椎動脈夾層。脊椎外段和椎動脈椎間孔段為椎動脈夾層高發位置。主要癥狀為頭痛、頭暈、頸部頭痛等。對于頸動脈和椎動脈夾層者，夾層出現的血栓栓塞為卒中的主要原因。

2.臨床特征

MokinM等[2]在后循環卒中治療研究中指出，后循環缺血者不是都有明顯的表現，對于病灶的定位不可完全靠體征和癥狀來確定。該疾病的臨床表現較為多樣化，考慮原因：后循環側支循環代償較為豐富；與前循環供血區相比，其腦干的傳入、傳出神經比較集中，所以比較小的損傷就有可能導致非常明顯神經功能缺失。

后循環通常分為遠段組、中段組和近段組。近段的后循環缺血患者可能會出現惡心、嘔吐、吞咽困難、Horner征；中段缺血可能會導致患者出現核性面神經麻痹、肢體無力等；遠段缺血與視野缺損、四肢感覺缺失等有關。后循環缺血高發于遠段。交叉運動障礙、交叉感覺障礙、動眼神經麻痹等均對后循環缺血有較高的診斷價值，但其敏感性較差。

后循環短暫性腦缺血發作相關癥狀并不明顯，但病情不斷發展可能會導致后循環卒中。定位癥狀為后循環缺血的診斷關鍵之處，非定位癥狀在后循環缺血者中占據較大比例。僅通過兩個癥狀很難對急性缺血范圍進行確定，但是明確診斷在急性期治療中有著重要的作用。

3.后循環缺血的急性期治療

3.1 靜脈溶栓

通常情況下，在患者發病4.5小時內應給予靜脈tPA治療。rT-PA對患者3m后預后效果顯著，但后循環缺血患者從患病至靜脈溶栓的使用時間要長于前循環缺血者，造成這一現象的主要原因為診斷不夠及時以及誤診。新型靜脈溶栓劑與傳統rT-PA相比并沒有較為明顯的優勢。

3.2 動脈溶栓

基底動脈閉塞為缺血性腦血管重要癥狀，對于急性基底動脈閉塞多采用動脈溶栓治療。截至目前，對于急性后循環缺血的治療，動脈溶栓仍未發現有哪些獨特的優勢。對于急性缺血性卒中血管內治療相關研究中，發病6小時內，大腦中動脈閉塞大面積缺血性卒中的患者，起效治療選擇動脈溶栓具有較好的作用，而這并不代表所有，目前為止仍不能確定rt-PA在動脈溶栓中所起到的作用到底有多大，動脈溶栓仍然不是血管內治療的第一選擇，第一選擇為支架取栓。

3.3 機械再通

該方法為急性腦梗死治療的新型治療方法，對大血管閉塞的再通有著非常明顯的作用，機械再通常見形式為血栓抽吸和支架取栓兩種。多項臨床實驗證實，新型支架取栓工具在急性缺血性卒中的治療中效果非常明顯。但是以上研究，均通過前循環卒中完成的，對于后循環缺血并未有相關研究。而美國相關組織聲明：對于發病6小時內的后循環卒中者，采用血管內取栓治療同樣合理。

Lindsberg PJ等人[3]在對急性后循環缺血治療相關資料進行回顧性分析，約80%的患者經過支架取栓或大孔徑吸栓引導管治療后成功再通，5%的患者出現癥狀性顱內出血，30%的患者院內死亡，得到35%的良好預后率。

4.結論

后循環缺血易致殘，且具有較高的死亡率，已經得到高度的重視，及時有效的診斷治療對患者的恢復有著非常重要的作用[4]。對于該疾病的早期診斷仍存在較多不足，相信隨著相關技術的不斷成熟，很快會有診斷效果顯著的技術出現。通過總結發現，機械再通有著非常廣闊的發展前景。