錨釘組合固定技術治療膝關節內側副韌帶損傷的方法及效果探討

易嘉勇 劉棟 林建平（通訊作者）

（復旦大學附屬中山醫院骨科 上海 200032）

膝關節內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷臨床上比較常見[1]，分為三度：Ⅲ°損傷屬于完全性撕裂，甚至可以累及后內側關節囊及后斜部結構；按損傷位置又可以分成股骨印足區、中間區及脛骨附著區，后兩者不在本文研究論述范圍。Ⅲ°以分成損傷都需要手術治療，學術界沒有爭議，但手術方法繁多，有些方法太過復雜[2]。作者團隊采用錨固螺釘的組合固定方法，獲得了一種治療Ⅲ°獲得了損傷的簡單、快速、療效滿意的手術方法。

1.資料與方法

1.1 一般資料

復旦大學附屬中山醫院運動醫學關節鏡外科在2010年1月—2015年12月收治了36例膝關節內側副韌帶Ⅲ°損傷（股骨足印區）病例，其中男性27例，女性9例，年齡26～67歲，平均年齡45歲。右側23例，左側13例。受傷原因：車禍撞擊外翻創傷15例，運動傷（足球、滑雪等）19例，跌傷2例。合并內側半月板（medial meniscus，MM）損傷者21例，合并前交叉韌帶（anterial cruciate ligament，ACL）損傷者15例（皆為韌帶水腫而無撕裂，撕裂者不被納入研究）。所有患者手術前拍攝X正側位及MRI檢查，實驗室除血尿肝腎功能心電圖胸片檢查外，重點檢查了雙下肢靜脈、腘血管超聲波檢查及D-二聚體化驗等，同時根據患者合并疾病增加相應檢查。

1.2 手術方法

所有病例均先做關節鏡檢查，鏡下做半月板縫合，縫合方法主要采用外內法或全關節內法。然后通過膝關節內側小切口入路采用3～4枚錨釘（凱利泰公司，5mm鈦合金錨釘）組合固定方法，修補撕裂的MCL及其關節囊等。

1.3 術后處理

術后對膝關節進行卡盤支具（奧索公司可調節卡盤支具）固定。鼓勵床上及床邊肢體活動，穿戴彈力襪，飲食控制，對患者進行血栓預防床旁宣教。術后第二、三天連續兩天檢查D-二聚體化驗，檢查值與術前基礎值對比，若連續成倍增加，形成明顯上升趨勢，結合患者小腿酸痛等癥，選擇雙下肢靜脈超聲波檢查，若發現血栓，結合患者有無胸悶主訴決定是否選擇肺部CTA檢查，同時進行抗栓治療。本組隨訪病例均無DVT、PE等并發癥。

1.4 術后康復

按統一標準化方案進行康復訓練。術后卡盤支具固定8w，不同時間段采取不同的鍛煉組合，主要包括制動、髕骨推拿、軟組織按摩、直腿抬高、肌肉等長收縮訓練、關節內翻手法保護下屈曲膝關節；部分負重到完全負重過度訓練、踮腳訓練、主動屈曲膝關節、肌肉抗阻訓練等，在兩月左右獲得膝關節屈曲90月～100左的范圍，能完全負重；步態訓練、上下臺階訓練、本體感覺訓練等。

1.5 關節功能評估

收集關節活動度，患側健側外翻應力負荷下內側張開間隙測定、關節鏡復查70活鏡特定方位觀察外翻應力下內側半月板后角可見范圍程度等，前二者與健側進行統計學差異的比較。

1.6 統計學方法

2.結果

36例患者均得隨訪，隨訪時間12月～36月，平均20.6月。患側關節活動度（138動度隨訪）°，健側（139動度隨訪）°；外翻應力負荷下內側張開間隙患側（1.2±0.19）mm，健側（1.2±0.297）mm。患側健側比較均無統計學意義。所有患者關節鏡復查70側鏡特定方位觀察外翻應力下內側半月板邊緣均不可見。綜合功能評分采用Lyshom評分優良率94.7%。

3.討論

膝關節MCL損傷是臨床上比較常見的損傷[3]。對于Ⅲ°MCL損傷往往采取手術治療。目前的手術方法主要是以下兩類：單純修補、修補加組織移植加強。組織移植往往采取自體組織移植，存在著移植物有限、供體病損的缺陷，部分由于組織重塑不良甚至失敗而導致結果不良；至于同種異體移植物存在著排異、重塑困難及病源傳染的風險。采用人工韌帶移植加強不失為一種好的方法，但是移植物無法與本體組織融合生長愈合，而且其價格昂貴，無法廣泛運用。如此，采用簡單快速實效的單純修補不失為一種好的解決途徑，關鍵是怎么修補。傳統的單純修補方法不可靠，手術后早期功能鍛煉困難且再次撕裂的風險很高，即便愈合后的組織質量亦差，后期發生內側松弛甚至外翻畸形的發生率很大[4]。

有作者報道采用錨釘縫合修補MCL，但是療效并不理想，究其原因主要是錨釘位置與縫合方法不恰當，引起固定或松弛而導致后期外翻畸形，或因固定過緊而導致后期屈曲困難，甚至造成康復訓練階段錨固螺釘脫出等；另外這些錨釘固定的方法不是對MCL股骨印足區的重建，因而并不符合韌帶止點的解剖生理。作者提及的錨釘組合固定方法，通過合理布局錨釘位置，兼顧到韌帶各解剖受力的方向，最大程度選擇固定位置的屈伸活動范圍的“等長”性，從印足重建的角度重建MCL股骨止點，最后由于各錨釘固定彼此相連成為一個整體，內固定失敗率降至最低，為后期早期康復的安全性打下基礎。該方法本身并不具備特別高的技術要求，但是卻簡單、快速、可靠、安全及實效，值得臨床推廣。如果臨床適應證應該把握準確，作者團隊建議以MCL股骨止點Ⅱ°Ⅲ°的損傷。