葉天士耳鳴治法解析

姚鵬宇,郭少武

(1．遼寧中醫藥大學研究生院,遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學第二附屬醫院,遼寧 沈陽 110034)

耳鳴指在無外界聲源或外界刺激的情況下，主觀上感覺耳內或顱內有響聲。耳鳴是耳科臨床最常見的癥狀之一[1]。葉天士治療耳鳴醫案散見于其門人輯錄的著作中，其中《臨證指南醫案》載18則、《未刻本葉氏醫案》載14則、《種福堂公選醫案》載2則，共計34則醫案。本文解析葉氏耳鳴醫案辨治特色，將葉氏耳鳴治法概括為7個方面，具體闡述如下。

1 填固臟陰，鎮攝浮陽

腎體陰而用陽，居于陰位，《格致余論》載“主閉藏者，腎也”，腎有收攝藏納之司，故葉天士謂“腎主攝納之柄”。腎主收攝的特點決定了人體一切潛藏、攝納、封藏、下降的生理活動皆與腎有關。腎主收攝，則龍潛于淵，雷伏于澤，腎虛則收攝失司，故《素問·調經論》言“下虛則陽氣走之”。陰虛則陽不得斂，精虧、陰虛、水少，則氣沖、陽浮、火升，法當填陰攝陽，補下清上。《未刻本葉氏醫案》載:“陽浮不潛，耳鳴齒痛，當攝少陰”“下焦空虛，陽浮化風，頭旋耳鳴。法宜收攝”“陰虛陽浮，耳鳴盜汗”“陰虧陽升，耳鳴少聰”“下焦陰虛，陽浮不納，耳鳴頭頃欲暈”“精關不固，耳鳴少寐”等案，皆為臟陰虧損，陽化內風所致上實下虛耳鳴，遵陰陽相諧之理，立法以填固臟陰，收攝浮陽，《種福堂公選醫案》謂“議填鎮固攝以實下，合乎上病治下之旨”。“鎮攝”一詞于《臨證指南醫案》共見17次，散見于各篇，主要針對“陽動氣升”“內風上騰”“客氣上逆”病機的呃逆、咳嗽、耳聾、耳鳴等病[2]。陽動氣升，純以填補導引，未必見功，佐以重鎮克制，以治其逆，方為其道。葉氏臨證多選磁石六味丸、都氣丸、二至丸、地黃飲子等方加減，針對耳鳴為病根源于下，而癥見于上，上實而下虛，陰虧而陽浮的病理特點。

磁石色黑類水，入腎通耳，潛陽降火熄風，為耳鳴之專藥。秋石以秋名，專取秋氣下降之意，能降火清熱。鱉甲有潛陽補陰之功，清上實下，三藥皆金石介類質重而潛，有導引之司。《種福堂公選醫案》云:“凡腎以溫為養，肝宜涼乃平，溫養腎精必佐涼肝，水中有真陽內蓄，是為命根”，凡補腎稍佐溫潤之品，以合腎臟之性，即張景岳“善補陰者，必于陽中求陰”之意。滋補之品每多滋膩，常配伍健脾醒胃之品。葉天士認為芡實、蓮子合用有健脾補虛、補脾止瀉、醒脾止膩、固腎納氣、澀精止遺、養心安神的作用[3]。填固臟陰，鎮攝浮陽法中每多應用。

2 辛甘化風，補體調用

葉氏言“精血主臟，臟體屬陰”“凡六腑屬陽，以通為用；五臟皆陰，藏蓄為體”，發揮臟腑體用理論，肝體陰而用陽是葉氏思想的核心內容之一。《素問·臟氣法時論》言:“肝苦急，急食甘而緩之；肝欲散，急食辛以散之，以辛補之，以酸瀉之”，首闡肝苦欲補瀉治法。葉天士師法《內經》之論，結合肝臟體用特點，確立了辛甘化風，補體調用的耳鳴治法。肝苦急，急則肝用不達，化火生風，法當治體調用，配合苦欲補瀉治法。葉氏言肝病治法“考《內經》治肝，不外辛以理用，酸以治體，甘以緩急”，言簡意賅，而蘊意深遠。《臨證指南醫案》陳四五案載:“操持煩勞，五志陽氣，挾內風上擾清空，頭眩耳鳴，目珠痛。但身中陽化內風。非發散可解，非沉寒可清，與六氣火風迥異，用辛甘化風方法，乃是補肝用意”，內風不同于外風，必遵“諸風掉眩，皆屬于肝”而著眼肝臟，調其體用，以補肝化風。葉氏于肝病之治，無一定之方，而據藥味而施，甘者如甘草、茯苓、人參、菊花者；辛者如當歸、川芎者；酸者如烏梅、芍藥者。

3 養血熄風，斂陰柔肝

《質疑錄》載“肝之所賴以養者，血也”，肝為藏血之臟，體陰用陽，其體柔而內富血運，血濡肝體，則肝用調達，故《素問·五臟生成篇》言“肝受血而能視”。葉氏言“肝為剛臟，非柔潤不能調和也”“肝為剛臟，非柔不和”，立法柔以治肝，何為柔肝，養血斂陰即為柔肝。《說文解字》載：“柔，木曲直也”，意指直者可曲之，謂柔。柔多與剛相對，意指柔軟、柔潤、滋柔之意。“柔藥”多指性味和緩，不燥烈的滋養補益之品，以養陰藥居多。《葉天士晚年方案真本》有“柔則養陰”的論述。“柔藥”多以味酸、甘為多[4]。

《臨證指南醫案·肝風》吳氏案即為血虛生風所致耳鳴案，證屬陽升血熱，根源在血虛，葉氏據病立“先擬清血分中熱，繼當養血熄其內風”先后緩急治法，以丸方：何首烏、生白芍、黑芝麻、冬桑葉、天冬、女貞子、茯神、青鹽，養血熄風，斂陰柔肝。《臨證指南醫案·產后》某二十五案，小產后耳鳴，“營血內虧，厥陽由是鼓動”，亦因血虛，擇補血之品以療之。精能化血，水可涵木，肝血之虧，臟體失柔，皆佐以益腎之品，以求母子相生意。

4 解郁散火，清肝瀉熱

肝主疏泄，調理一身氣機。葉氏言“膽脈貫耳”“膽脈絡耳”，肝膽氣郁則化火生風，上犯清竅，最易為病。“耳為清空之竅，清陽交會流行之所”，以通為用，肝膽氣郁則氣不達于耳，則竅閉；肝膽火盛則火氣擾于竅，則竅鳴。《種福堂公選醫案》載“腎虛宜溫補，肝宜清涼”，治肝應合臟性、適病情，肝病易郁化火，故清涼為法。《臨證指南醫案·耳》姚三十案“氣閉耳鳴”、《臨證指南醫案·肝風》鄭三九“脈右弦，頭脹耳鳴火升。此肝陽上郁，清竅失司”、《未刻本葉氏醫案》“左脈獨弦，耳鳴偏左，木火無疑”皆為郁火所致。葉氏解郁散火，清瀉肝膽治法，多以苦丁茶、荷葉、連翹、菊花、桑葉、夏枯草、羚羊角等質輕宣散清透之品。

《臨證指南醫案·鼻》沈氏痰火耳鳴鼻淵案，“清熱散郁，辛涼達于頭而主治”，亦以解郁散火，清肝瀉熱法。然痰火為病，不獨有火，亦需化痰，葉氏言“夫痰壅無形之火，火灼有形之痰”，二者相兼為病，辛涼清上，理氣化痰，《臨證指南醫案·痰》某案“痰火上逆蒙竅，耳鳴頭暈”，即以二陳加天麻、鉤藤、甘菊、羚羊角、蔞皮，消痰散火。

5 培土制木，熄風降火

五行生克乘侮，相生相制，周而復始。《金匱要略》開篇即載“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”論述木病治土。葉氏云“肝為起病之源，胃為傳病之所”，華岫云言“肝病必犯土，是侮其所勝也”。肝郁橫逆，上沖耳竅，風煽火擾，鳴響不止，當制木降逆，責于脾胃。《臨證指南醫案·腫脹》宋案“耳鳴肉，是木火犯中，郁勃病甚”，以逍遙減白術，合左金方治之。逍遙散、左金丸均為培土制木，泄肝安脾代表方。葉氏于脾胃之治師法仲景、東垣，又強調脾胃分治，華岫云言“今觀葉氏之書，始知脾胃當分析而論。蓋胃屬戊土，脾屬己，戊陽己陰，陰陽之性有別也。臟宜藏，腑宜通，臟腑之體用各殊也”，故治法有益胃陰以降肝火、補脾氣以制肝木之不同。

6 益氣通竅，建中熄鳴

氣虛耳鳴，早在《內經》一書便有記載，《醫學入門》有“治氣虛耳鳴，四君子湯”的記載。葉氏理承《內經》，重視耳鳴氣虛病機。其治或以成方，如《未刻本葉氏醫案》載“氣弱少運，耳鳴便泄”，以六君子湯加木瓜、荷葉蒂療之；或自擬方藥，如《未刻本葉氏醫案》載“氣弱神倦妨食，耳鳴”，以人參、當歸、炙甘草、煨姜、茯苓、半夏、生谷芽、大棗組方。葉氏益氣通竅，建中熄鳴，重視脾胃運化之機，補氣而不呆滯，常佐以陳皮、谷芽、半夏等理氣之品。

7 補益心腎，交通水火

《內經》首論臟竅理論，《素問·金匱真言論》曰:“南方赤色，入通于心，開竅于耳”,《靈樞·脈度篇》言：“腎氣通于耳”。葉氏承《內經》之論，強調心腎皆主耳竅，《臨證指南醫案·耳》丁案載:“腎開竅于耳，心亦寄竅于耳。心腎兩虧，肝陽亢逆，故陰精走泄，陽不內根據，是以耳鳴時閉”。臨證以天王補心丹、《千金》開心散等方加減化裁，交通水火，補益心腎，以復竅機。

8 結語

葉天士辨治耳鳴，著眼臟腑，重視氣血，補虛瀉實，力在藥對病證，不囿于耳鳴一病，把握整體狀態，而鳴自能愈。其論理明機立法組方，皆有源可考，有流可證，守中有變，變中有守。葉天士基于臟竅相關理論，兼顧臟腑整體，著眼耳竅特點的治法思維，對耳鳴的辨治具有啟發性的意義。