高血壓的中西醫治療概況

惠清晨，徐瑞,2*

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250000; 2.山東省千佛山醫院,山東 濟南 250000)

高血壓是臨床常見慢性病、多發病，我國高血壓患病率仍呈上升趨勢，雖然高血壓患者的知曉率、治療率和控制率近年來有所提高，但總體仍處于較低的水平。目前臨床上主要用西藥來控制血壓，大部分高血壓患者需長期用藥醫治，因而西藥的不良反應便會日漸突出，使部分高血壓患者對藥物治療缺乏醫從性，中藥相對西藥而言，雖療效緩慢，但作用確切且易于被人們接受。中醫學無“高血壓”一詞，歸屬于“頭痛”“眩暈”等范疇，其病因病機主要與肝、腎密切相關，且多為本虛標實之證[1]。本文總結了近年來有關高血壓中西醫治療各方面的治療進展，以期從各個方面為高血壓的治療提供依據和新的研究思路，同時擴大中醫藥的應用范圍，加強新時期中醫藥的發展和傳承。

1 中醫藥對高血壓的治療

1.1 中藥內服

中藥內服法是運用中醫學理論基礎，通過對中藥的配伍、對疾病的辨證來對證治療。高血壓多以本虛標實、肝腎陰虧、風陽上擾、陰陽失調、氣血失和為病機。其用藥主以平肝潛陽、滋養肝腎、調和氣血為主。

1.1.1 單味中藥

有些中藥例如天麻、鉤藤、杜仲等經過實驗和臨床證實確有降壓的作用，在臨床中應用廣泛，但目前大多也是在復合方劑中通過臨床辨證施治，也有些應用代茶飲的單味中藥在患者中廣受歡迎，隨著大家越來越追求用藥少、副作用小、降壓療效好的目標，對單味中藥降壓療效的研究也越來越多。

研究發現諸如夏枯草、梔子、丹皮等常用清熱類藥物對肝火上炎型患者有明顯療效，羅布麻、牡蠣、地龍等平肝潛陽息風類藥物對肝陽上亢型患者有明顯改善其癥狀的作用，半夏、白芥子等化痰類藥物對痰濕壅盛類患者效果較好。總體來看，針對高血壓的中藥治療的研究主要集中在清熱類、平肝熄風類、理氣化痰開竅類及滋養肝腎幾方面。袁媛等[2]用地骨皮水提液作用于自發性高血壓(SHR)大鼠，發現其能明顯降低血壓，還能降低血漿血管緊張素Ⅱ和ALD含量，并同時顯著抑制TNF-α、ET-1的表達，提高e-NOS mRNA的表達，表明地骨皮水提液可能是通過作用于腎素-血管緊張素-醛固酮信號通路從而起到降低血壓的作用。決明子是清熱藥類代表，用其水浸液、醇水浸液和乙醇浸出液作用于麻醉的狗、貓、兔發現有降低血壓和利尿作用，且降壓強度及持續時間明顯強于利血平[3]。亦有研究發現川牛膝水煎液能降低SHR大鼠的血壓，且其降壓效果與給藥劑量呈正相關[3]

1.1.2 中藥有效組分

中藥組分是從中藥中提取出來的有效單一成分，中藥組分成分單一易于進行半合成、合成生產，并易于進行質量控制，具有相對較高的安全性，因此利用中藥單體成分來進行研究的組分中藥也步入中藥治療高血壓的研究舞臺[4]。長期以來，中藥因其多種有效成分及其多作用靶點，使得中藥作用機制探討之路尤為艱難，致使缺乏有效充足的臨床和基礎證據。

天麻其有效成分天麻素注射液，臨床用于治療高血壓等 表現為頭痛、眩暈癥狀者療效顯著。杜仲糖苷能有效降低血壓，其降壓機制可能與調節血漿內皮素(ET)、一氧化氮(NO)有關。沙苑子總黃酮也對SHR大鼠有明顯降壓作用，可能與其降低AngⅡ水平有關。萊菔子成分中的水溶性生物堿、芥子堿鹽類及其他成分均有降壓作用。研究表明夏枯草提取物可能通過其降低ET、AngⅡ含量和升高NO含量來起到對SHR大鼠的降壓作用[5]。鉤藤堿可顯著降低SHR大鼠尾動脈收縮壓，且可明顯降低心肌的AngⅡ含量及增加NO及NOS的活性，表明對心肌有保護性作用[6]。

1.1.3 中藥湯劑

口服中藥湯劑是中醫內治法中較為重要的方式，除了較為常用的治療高血壓的經典方劑如天麻鉤藤飲、鎮肝熄風湯、半夏白術天麻湯等。近年來也有眾多治療高血壓的經驗自擬方劑在臨床取到了肯定的療效，應加強挖掘并推廣應用。

楊震等[7]用益心活血降壓湯治療氣虛血瘀型高血壓臨床觀察發現，其治療療效顯著，不僅能明顯改善患者癥狀，降低血壓水平的同時，亦能降低血中同型半胱氨酸水平。鐘代榮等[8]將130例高血壓原發性高血壓瘀血內阻證分為對照組和中醫組，對照組采用西藥治療，中醫組在對照組基礎上給予行氣化瘀中藥輔助治療，發現應用行氣化瘀類中藥同時聯合西藥治療原發性高血壓瘀血內阻證患者能有效改善其臨床癥狀和體征，并保持血壓穩定性，降低血液黏稠度，且能調節Hcy和25(OH)D水平，未發現增加不良反應的風險。劉濤[9]觀察葛根湯合小柴胡湯合澤瀉湯對原發性高血壓痰濁中阻型患者的臨床療效發現其能明顯調節血壓水平、并能提高療效且安全性良好。也有關于探討中藥復方在高血壓大鼠方面的實驗基礎研究取得顯著成效，陳凱等[10]通過結合網絡藥理學和中醫理論構建治療高血壓心肌纖維化的新型中藥復方—降壓抗纖方(丹參、黃芪、三七、雞血藤和化橘紅)，探討其對自發性高血壓大鼠心肌纖維化的治療效果，通過SHR大鼠動物模型試驗觀察降壓抗纖方對抗心肌纖維化的作用，結果表明所用的降壓抗纖方能有效降低血壓，逆轉心肌酶和炎癥因子的升高，改善心臟功能。

1.1.4 中成藥

中成藥大多來源于中國古代經典方劑，相比中藥湯劑而言，中成藥具有方便易服的特點而頗受患者青睞，像安宮降壓丸、牛黃降壓丸、清腦降壓片、龍膽瀉肝丸、當歸龍薈丸等均有臨床研究證實確有較好療效，也有學者從基礎和臨床方面對中成藥的降壓療效和機制做了眾多研究，如活血潛陽顆粒、平腎通絡降壓顆粒、降壓寶藍片能通過抑制RAAS系統活性來降低SHR大鼠血壓；通心絡膠囊能通過改善血管內皮功能起到治療高血壓的作用，其主要通過增高大鼠主動脈中NO的水平，同時降低ET-1的量而發揮作用；中成藥玉夏膠囊能明顯降低SHR大鼠血壓，通過調節腎素系統，從而起到有效降壓和利尿的作用，并能調節血脂，特別是降低膽固醇和LDL-C水平，調節脂質代謝，預防動脈硬化[11]。

雖然治療高血壓的中成藥比比皆是，但效果也是因人而異，臨床中很多患者說某個降壓中成藥別人用的效果不錯，但自己吃了卻并無效果，歸根結底，還是應辨證用藥。降壓類中成藥跟西藥還是不同，并非高血壓患者人人皆宜，即使西藥，每個人對其敏感性和適應性也不同，因此我們不能輕易否定中成藥的效果，只有在遵循中醫理法方藥、辨證論治結合的基礎上，中成藥才能起到理想的降壓效果。針對不同證型的患者開具不同的中成藥，而不是盲目用藥，才是我們應該重視的問題。

1.2 中醫外治

外用中藥是傳統中醫學的重要特色療法之一，外治法使藥物通過皮膚毛孔吸收，繼而藥物就近作用于患處，既可避免肝臟的首過效應及胃腸道的破壞，又能降低藥物的毒副作用，提高臨床療效，患者易于接受。

1.2.1 穴位貼敷

穴位貼敷是以中醫理論學說為依據選擇穴位，并根據疾病證候選擇相應藥物，將藥物研成細末，用水、醋、姜汁、酒、油、藥液等介質調成糊狀、軟膏、丸劑或餅劑，或將中藥湯劑熬成膏，或將藥末散于膏藥上，再直接貼敷于相應穴位、患處，像我們耳熟能詳的三九貼、三伏貼在各大中醫院廣受患者好評。

近年來隨著中醫藥的發展與創新，眾多關于中藥穴位貼敷治療原發性高血壓的研究亦顯示均有較好的療效[12]。有的在中醫理論指導下辨證選藥取穴，有的則會根據經驗選取藥物和穴位，例如有些根據高血壓的辨證分型來選取燥濕化痰、補益肝腎、平肝潛陽等中藥來配伍治療，有的則選用單味中藥研末貼敷。有研究顯示單用吳茱萸研末醋調敷于涌泉穴對原發性高血壓之肝陽上亢及肝火上炎有較好療效。焦寧[13]通過臨床應用三子養陰方(沙苑子、枸杞子、女貞子、決明子、菊花、生地黃)并取內關穴、曲池穴、涌泉穴、三陰交穴觀察治療原發性高血壓發現，三子養陰方穴位貼敷能有效降低血壓、縮小脈壓，改善血流動力學指標及臨床癥狀，且安全性較好。李曉曼等[14]對160例高血壓患者進行隨機分組觀察顯示，降壓藥物聯合中藥穴位貼敷治療能夠有效降低陰虛陽亢證高血壓患者的血壓水平，并且發現對收縮壓的降低作用更明顯。

雖然選擇藥物和穴位不盡相同，但均遵循藥物的四氣五味、升降沉浮、作用歸經的屬性原則。總之，穴位貼敷通過經絡和有效中藥成分的調節，雙管齊下，使機體整體功能得到協調從而使血壓下降，不僅能充分避免口服藥物的首過效應和胃腸道刺激，且患者易于接受，在原發性高血壓的輔助治療中有重要意義，但由于其缺乏大規模的臨床研究和嚴格統一的用藥選穴標準，使得在臨床未能廣泛開展，未來應加強對此種方法的探索和應用，充分發揮中藥貼敷療法在原發性高血壓的控制和治療中的優勢。

1.2.2 中藥熏洗、足浴療法

中藥熏洗屬于中醫內病外治的常用方法，所謂萬變不離其宗，此種方法也是以中醫藥基本理論為指導，煎煮對證選取的中藥后，先利用藥物的蒸汽進行熏蒸，之后再用藥液進行患處浸浴的治療方式，其不僅可起到疏風通絡、祛風除濕和清熱解毒、溫經散寒的作用，而且患者易于接受。

鄭俊[15]通過對160例肝陽上亢型高血壓患者進行臨床觀察，治療組應用常規西藥治療加中藥自擬藥方進行熏洗，對照組常規西藥治療，結果：對照組與治療組的治療總有效率分別為70%和96.7%，通過進行組間比較，治療組明顯高于對照組，差異存在統計學意義(P<0.05)，說明中藥熏洗在高血壓治療中具有明顯的療效。廖若夷[16]在對老年高血壓合并失眠患者進行中藥熏洗的療效觀察中發現，中藥熏洗不僅能改善患者睡眠，還有輔助降壓的作用，這對老年高血壓合并失眠的患者，無疑是一種既方便舒適又值得推廣的方法。

足浴療法是將藥液溶于水中，通過與足底的穴位接觸，通過經絡將藥力送達到臟腑器官的一種非藥物性治療方法，傳統醫學認為“腳為精氣之根”，腳部擁有諸多經絡和穴位與五臟六腑相連，涌泉穴位于人體足底，具有通暢氣血，調暢全身氣機之功效；高血壓點位于大腳趾跟粗橫紋中央，長期按壓可以增強神經的敏感性，使機體處于陰陽氣血的動態平衡狀態，起到循經導氣的作用[17]。王廣艷[18]用足浴方(桑葉30 g,桑枝30 g,茺蔚子30 g,川牛膝30 g,均采用顆粒劑)對120例高血壓患者進行臨床觀察對照治療，發現用足浴方干預組較對照組血壓下降更明顯，表明足浴法對患者收縮壓和舒張壓均有一定降低作用。高璐璐等[19]通過應用中藥足浴方聯合苯磺酸氨氯地平治療肝腎陰虛型高血壓的臨床研究證實，中藥足浴聯合西藥治療肝腎陰虛型高血壓較單純西藥治療效果更佳。

總之，足浴療法是通過有效中藥刺激足部穴位從而起到治療疾病的作用。藥王孫思邈提出“樹枯根先竭, 人老腳先衰”, 可見足部對人體的重要性。足浴法為中醫的一種外治法,足部不僅為三陰經的起始點, 又是三陽經的終止點, 而經絡腧穴起著溝通人體臟腑表里內外、調節十二經氣血陰陽的作用, 藥物能通過經絡循行與穴位接觸的途徑達到治療的目的[20]。從各項研究來看中藥足浴療法能有效地降低高血壓患者的血壓水平, 同時未發現不良反應, 且可操作性及安全性較好，臨床應加大推廣應用。

1.2.3 藥枕

藥枕法是依據經絡學說，通過膀胱經、膽經、大腸經、小腸經、三焦經及督脈抵達頸肩部，刺激局部穴位，起到調節氣機平衡、疏通氣血的作用。隨著人們的養生保健意識加強，各式各樣的藥枕映入大家眼簾。確有臨床研究發現，應用中藥藥枕聯合治療能夠更好的降低患者血壓并且能改善患者頭暈、頭痛等癥狀，其療效優于單純西藥治療[21]。朱玉紅等[22]通過臨床觀察發現，在生活方式干預上加用自制中藥降壓藥枕(桑寄生150 g，丹參200 g，杭白菊150 g，益母草150 g，羅布麻120 g，夏枯草100 g，鉤藤50 g，川芎50 g，石決明600 g，磁石300 g)治療高血壓病能有效降壓。李文華[21]通過對100例社區高血壓患者進行治療觀察，發現藥枕觀察組相對西藥對照組能更好的降低血壓、改善患者癥狀，中藥藥枕聯合西藥治療效果優于單純西藥治療。

藥枕不僅可以通過經絡抵達肩、頸部，并且使藥物經過皮膚穴位毛孔進入人體經脈起到疏通氣血調暢氣機的作用，還能通過鼻腔毛孔聞到中藥特有的芳香氣味，從而達到“聞香治病”的作用[23]。因此，臨床上亦可以作為一種輔助降壓治療方法推廣應用。

1.2.4 針灸、艾灸、耳穴壓豆

針灸作為中醫學一種獨特的外治方法具有防病祛病保健的作用，不僅在國內廣受推崇，亦深受海外同胞歡迎和信賴，使得針灸治療范圍也越來越廣。王潔等[24]對180例高血壓患者進行分組觀察證實，基礎降壓治療配合針刺效果明顯優于對照組單純西藥治療，且配合針刺治療觀察組的血漿神經肽水平明顯低于對照組。同時，研究證實聯合穴位艾灸可以降低原發性高血壓患者的血壓[25]。馮蕾等[26]通過對臨床120例原發性高血壓患者進行對照治療，發現刺絡瀉血配合中藥體質調理療法可明顯改善患者血壓、體脂、血脂等各項指標，表明刺絡瀉血療法聯合中藥體質調理療法不僅是高血壓的治標之法，更是改善高血壓易發體質的治本之法。

耳穴壓豆也作為一種綠色安全的治療方法深受歡迎，研究表明其不僅能通過刺激耳部特定穴位來達到降壓效果，還能治療高血壓引起的心腦血管并發癥，改善高血壓引起的焦慮、失眠等不適，但具體作用機制仍待進一步探討。

總之艾灸和耳穴壓豆較針灸而言，更易為患者所接受，由于大部分人們缺乏對針灸知識的全面了解，以致談起針灸便望而卻之，因此加強對針灸知識的普及有助于提高患者對針灸降壓的接納程度。

2 西醫對高血壓的治療

西醫對高血壓的治療首先確立高血壓的診斷并分級，然后辨原發和繼發，進而通過尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害及相關臨床癥狀，做出高血壓病因的鑒別診斷和風險評估，從而指導診斷和治療。

2.1 診斷及分級

眾所周知，繼2017美國高血壓指南公布后，其130 mmHg/80 mmHg的診斷標準無疑給我們敲響了警鐘，無論是患者或臨床醫生都對中國高血壓指南翹首期待，近日2018最新高血壓指南也已出爐，可以看到我國指南繼用以前≥140/90 mmHg的標準診斷高血壓，但增加了家庭自測血壓(≥135 mmHg/85 mmHg)和24H動態血壓(24H平均：≥130 mmHg/80 mmHg；白天：≥135 mmHg/85 mmHg；夜間：≥120 mmHg/70 mmHg)的診斷標準，并且水銀柱式血壓計將逐漸被淘汰，推薦應用經過校正的上臂醫用電子血壓計進行測量[27]。

2.2 原發性和繼發性高血壓

原發性高血壓是以體循環動脈壓升高為主要臨床表現的心血管綜合征，其病因為多因素，尤其是遺傳和環境因素交互作用的結果。血壓升高伴隨的是心、腦、腎等靶器官的損害，目前對于原發性高血壓的治療主要通過藥物降壓使血壓達標而獲益，常用的降壓藥包括鈣離子通道阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑、β受體拮抗劑及由以上五類藥物組成的固定配比復方制劑。目前對于降壓藥物的選擇方面，對于初治患者，首先一種長效降壓藥物，對于血壓高達160 mmHg/100 mmHg或者單藥治療效果不佳的患者，應進行聯合治療或單藥復方制劑，因單藥復方制劑使用起來相對方便，并能改善治療的依從性和療效，因此未來單藥復方制劑將是降壓聯合治療的新趨勢。

繼發性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高，約占所有高血壓的5%～10%，雖然其所占比例不高，但絕對人數仍然不少。其主要臨床表現是早發、重度高血壓，難治性高血壓及靶器官損害程度和病程不符[28]。隨著基因檢測等病因診斷技術的成熟發展，近年來有關繼發性難治性高血壓的報道也越來越多，李玲等[29]報道一例性發育異常的繼發性高血壓，針對患者出現的高血壓伴低血鉀、第二性征發育不全等表現進行了一系列檢查，最后并通過對其進行CYP17A1基因進行檢測從而確定診斷為17α-羥化酶/17, 20碳鏈裂解酶缺陷癥 (17OHD)的常染色體隱性遺傳病，確診后即給予醋酸氫化可的松20 mg/d治療，并補充皮質醇、戊酸雌二醇維持女性外觀，補鈣防治骨質疏松等對證治療。這也是在提醒我們加強對繼發性高血壓的篩查，不能籠統的將所有高血壓患者歸為原發性高血壓而盲目的降壓治療。

留志賢等[30]報道過一例高血壓急癥并發繼發性醛固酮增多癥的患者，其高血壓、低血鉀、高腎素醛固酮、并腎上腺腺瘤等表現與原發性醛固酮增多癥引起的血壓升高極度相似，但檢查發現其腎上腺腺瘤為無功能性瘤，無需予以手術治療。這也提示我們繼發性高血壓中需要相互鑒別的病因仍很復雜，像原發性醛固酮增多癥、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎素分泌瘤等引起的高血壓是可以通過手術得到根治或改善，亦有很多尚未找到病因，最后通過基因檢測確診或仍未確診的罕見病例，如家族性醛固酮增多癥Ⅰ到Ⅳ型、家族性糖皮質激素抵抗癥、17α羥化酶缺陷癥、Bartter綜合征、Gordon綜合征等均有過個案報道，但具體的診療方案仍未有定論，相信隨著未來各項檢驗技術的發展與創新，對于繼發性高血壓的篩查和治療會有更規范的體系和措施。

2.3 評估靶器官損害

高血壓患者中，評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內容。其中，心腦腎是高血壓患者最為常見的靶器官損害，臨床用藥也有其一定的規律性，因此應針對不同的靶器官損害進行個體化選用最為合適的降壓藥物治療。

現實中的高血壓患者并非只是單一的高血壓，很多往往合并多種慢性疾病，如對于高血壓合并心室肥厚心功能不全、或尿酸升高尿白蛋白升高的患者而言，ACEI/ARB類藥物可能更為合適，對于腎動脈狹窄的患者來講，那么這類藥物反而就成了禁忌癥；近年來，對于同型半胱氨酸的研究也日益增多，伴有同型半胱氨酸升高的高血壓也被稱之為H型高血壓，研究[31]表明中國高血壓患者普遍存在高同型半胱氨酸、低葉酸的現象，而這在血壓增高的同時大大增加了腦卒中的風險，有研究[32]支持固定復方馬來酸伊那普利葉酸具有較好的降壓及Hcy同步下降的作用，目前有關對于H型高血壓的治療方面相對單一，未來仍需進行更多的病因機制的探討和新藥的研究創新。

3 總結

中西醫治療高血壓各有不同，中醫內服和外治法對治療高血壓均具有不可忽略的作用，中藥在改善高血壓病患者臨床癥狀、減少并發癥、保護靶器官方面具有一定優勢, 臨床使用中應遵循辨證論治, 突出中醫藥整體調控的優勢。同時我們也發現，中醫藥治療高血壓研究更重要的目的是提高療效、展示特色,系統的療效比較評價技術是抗高血壓中醫藥研究的關鍵，系統規范的中醫藥抗高血壓的臨床研究仍有待擴展，精準具體的抗高血壓的中藥機理研究也有待深入挖掘。西醫在對高血壓的診斷及治療方面較為系統，使高血壓患者能迅速的控制血壓，降低并發癥的發生，但西藥治療高血壓的種類繁多，長期的用藥使其副作用凸顯以及昂貴的藥物成本會降低患者依從性。中醫西醫對于高血壓的治療都有舉足輕重的作用，正所謂“急則治其標，緩則治其本”，臨床應根據患者具體情況靈活的運用中醫、西醫的降壓方案，力爭使血壓達標的同時減少患者的顧慮與經濟負擔。

綜合以上，中醫藥在治療高血壓方面獨具特色，其用藥緩和、療效明顯、副作用微小等優勢廣為患者接受。現有的眾多證據也表明中醫藥對高血壓確有療效，但具體的作用機制尚不清晰，作為中醫學者，我們應加強對中醫藥治療高血壓的基礎和臨床研究，不管從中藥單體或復方制劑到外用療法，深入挖掘其治療高血壓的作用靶點及機制；作為中醫臨床工作者，積極擴展對高血壓人群的觀察和治療，通過辨證施治，探索總結治療高血壓的經驗效方，從而開闊思路，做出中醫藥治療高血壓的大規模臨床試驗研究。從基礎和臨床各方面為高血壓的治療提供充實而全面的依據，也為中醫藥治療高血壓走向國際化提供統一而規范化的指南原則。