骨質疏松性骨折臨床干預的管控

林華 包麗華

1.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院骨科/骨病中心，江蘇 南京 210008 2.南京醫科大學第一附屬醫院核醫學科/骨質疏松防治中心，江蘇 南京 210029

骨質疏松性骨折與臨床創傷性骨折不同，它是基于全身骨質疏松疾病狀態下的局部骨骼連續性中斷，屬于病理性骨折。國際骨質疏松基金會2012年年度報告指出，全球每3 s發生1例骨質疏松性骨折，其中一半患者會發生骨質疏松性再骨折[1]。2018年10月19日，我國國家衛生健康委員會報告顯示，中國的流行病學調查發現，50歲以上人群骨量減少的患病率為46.4%，且男性(46.9%)占比超過女性(45.9%)，65歲以上人群骨質疏松癥患病率達到32.0%[2]。由于骨質疏松性骨折患者中骨量減少的人群比例更高，所以此次流行病學調查結果預示，中國很快將面臨骨質疏松性骨折的高發期，骨質疏松性骨折的干預十分重要且迫在眉睫。

正確高效的骨質疏松性骨折干預，是我國亟待解決的重要社會衛生健康問題。本文就骨質疏松性骨折臨床干預的不同時段、不同內容提示其管控要點。

1 骨質疏松評估和骨質疏松性骨折的鑒別診斷

骨質疏松評估和骨折鑒別診斷是骨質疏松性骨折臨床干預的前提，主要包括骨密度測量和骨代謝狀態的評估；原發性骨質疏松和繼發性骨質疏松區分；以及骨質疏松癥與代謝相關的骨骼疾病的鑒別[3-6]。

原發性骨質疏松與繼發性骨質疏松發病機制和病變部位不盡相同，所以面對骨質疏松性骨折患者時，首先應正確判斷骨質疏松病變的性質，準確區分原發性或繼發性骨質疏松，這對骨折干預方法的正確選擇，以及治療的療效保障至關重要，因為繼發性骨質疏松的病因治療十分關鍵。其次，通過骨密度和骨代謝標志物以及相關血液指標等項目的檢測，可以有效鑒別和區分如代謝性骨病、腫瘤等影響骨代謝的其他疾??；準確判斷骨質疏松病情和發展速度。骨質疏松性骨折術后植入物移位通常是骨質疏松骨骼病變造成的，而非手術植入物的選擇和應用錯誤，所以骨質疏松病變評估對骨質疏松性骨折后期愈合的判斷、植入物的選擇及植入物松動的預防均有重要價值。骨質疏松性骨折臨床評估除常用的骨折評價手段外，還應注重下列方法的應用。

1.1 雙能X線骨密度測量

雙能X線骨密度測量(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)是骨質疏松臨床診斷的金標準，亦是骨質疏松性骨折臨床診斷和鑒別診斷的重要內容。腰椎和髖部骨密度測量對評價骨折患者的骨質疏松病變狀態，區分不同骨質疏松類型，提示術中和術后再骨折風險有重要的臨床意義。

1.2 定量CT

定量CT(quantitative computed tomography，QCT)是在CT掃描機上，采用QCT專用體模和軟件對骨密度、體質成分、幾何形態參數進行測量的方法。就骨密度而言，其測量的骨密度是體積骨密度，較DXA測量的骨密度更有臨床應用價值。QCT在臨床骨質疏松及其骨折診斷和治療中的應用和價值已被充分肯定。隨著現代技術開發的不斷全面和深入，QCT不僅用于椎體松質骨的骨密度測量，在髖部骨結構以及皮質骨變化的評判應用中也有重要突破。值得強調的是，骨質疏松性骨折術后療效與皮質骨骨結構和骨質量密切相關，通過QCT的術前評估及術后隨訪，可有效提高骨質疏松性骨折手術療效。

1.3 骨代謝生化標志物測定

骨質疏松骨骼病變時，骨代謝生化標志物的變化較為敏感，且先于骨密度變化。骨代謝生化標志物可動態評價骨質疏松病情變化，在一定程度上彌補骨密度對骨質疏松診斷和鑒別診斷的不足。鑒于影響骨代謝的生化標志物較多，建議骨質疏松性骨折患者注重血鈣、血磷、血甲狀旁腺激素、維生素D和骨轉換生化標志物(血清I型原膠原N-端前肽和血清I型膠原交聯C-末端肽)的測定。

1.4 家族史、疾病史和藥物應用史詢問

家族史、疾病史及藥物史通常與骨質疏松及其骨折有明顯的相關性，甚至可能是骨折的直接誘因，所以患者的相關家族史和疾病史(尤其是骨折史)及藥物應用史的詢問應引起臨床醫生的重視。

2 疼痛和急性骨丟失干預

疼痛和急性骨丟失干預是骨質疏松性骨折臨床干預的第一步。

2.1 疼痛治療[5]

骨質疏松性骨折后的急性疼痛源于脆性骨折所致的骨膜刺激、急性反應性炎癥和急性骨丟失。骨折后疼痛應盡早進行相應的疼痛干預，干預時間通常為3周左右。建議選用非甾體類藥物(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)或降鈣素(calcitonin，CT)治療。由于骨質疏松性骨折患者絕大多數是老年人，從安全性的角度出發，NSAIDs推薦選用選擇性環氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)抑制劑。

2.2 急性骨丟失干預[7]

骨折與制動所致的急性骨丟失是骨質疏松性骨折的重要特征，也是進一步加重骨質疏松骨代謝異常惡性循環的啟動因素。臨床干預急性骨丟失的首選措施是降鈣素治療，降鈣素的主要作用機制是對破骨細胞功能的調控，有效減緩骨折附近及植入物周圍的骨量丟失，通過改善骨微細結構，提高骨骼生物力學性能。降鈣素的早期使用可迅速緩解骨折后疼痛、顯著減緩急性骨丟失、預防神經源性骨營養不良。

3 骨折處理

骨折處理是骨質疏松性骨折早期干預的重中之重。骨質疏松性骨折的治療應注重個體化，處理方法應根據患者的骨折部位、骨折類型、骨質疏松程度及其全身情況進行不同的選擇[1,3]。

3.1 椎體骨折

椎體骨折是骨質疏松性骨折最高發的類型[1，8]。疼痛劇烈經非手術治療無效；不穩定的椎體壓縮性骨折；以及椎體骨折不愈合或椎體內部囊性變、壞死；和那些不宜長時間臥床但能耐受手術者，建議選擇手術治療。椎體強化手術(椎體成形術和椎體后凸成形術)是目前最常用的微創手術。對有神經壓迫癥狀、嚴重后凸畸形、需行截骨矯形以及不適合行微創手術的骨折患者，可考慮行開放性手術治療。術中可采用在椎弓根螺釘周圍局部注射骨水泥、骨水泥螺釘、加長和加粗椎弓根釘或適當延長固定節段來增強內固定的穩定性。

3.2 髖部骨折

髖部骨折是骨質疏松性骨折危害最大的類型。老年髖部骨折死亡風險極高，非手術治療患者死亡風險更高。與手術治療相比，非手術治療患者1年和2年內的死亡風險分別是手術治療患者的4倍和3倍。即便如此，術后一個月的死亡率仍高達10%左右，一年內的死亡率更是高達36%，術后再次手術的風險為10%～49%[9]。

3.2.1管控要點[9]：患者能否耐受手術；如何盡快手術；個性化選擇手術方式。

3.2.2手術時間[10]：髖部骨折發生后應盡快手術治療，患者入院6 h內手術比6 h后手術，術后一個月的并發癥明顯降低。早期手術(入院24 h內)比晚期手術患者死亡率顯著降低。美國和加拿大的相關指南建議在48 h內完成手術治療，英國的相關指南要求在36 h內手術。

3.2.3骨折與植入物選擇：(1)股骨頸骨折：股骨頸骨折的手術方法如何選擇，取決于骨折移位的程度和股骨頭血供破壞程度，骨折移位越明顯血供破壞越嚴重[9]。對于70歲以上的老年股骨頸骨折，不穩定型首選人工關節置換術(全髖和半髖)；穩定型可選擇閉合復位內固定，也可選擇人工關節置換術(全髖和半髖)。股骨頸骨折內固定包括髓內固定和髓外固定，廣義的髓內固定包括股骨近端髓內釘(PFNA-II)內固定、三翼釘和股骨頸皮質骨螺釘內固定等；髄外內固定包括股骨近端釘板系統，如動力髖螺釘(DHS)、帶鋼板的滑動髖螺釘(SHS)等。對比研究提示，DHS內固定療效優于皮質骨螺釘內固定；關節置換通常優于內固定術，但其感染率高于內固定術。術后功能比較，全髖置換術優于半髖置換術，但全髖置換后脫位風險較高[9，11]。(2)股骨頸基底部骨折：這是一種罕見的股骨頸骨折類型，因其骨折近端與遠端骨皮質不匹配，使得這種不穩定骨折的內固定失敗率和返修風險顯著升高，建議選擇股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-II)內固定[12]。(3)轉子間骨折：因不破壞股骨頭血運，所以帶鋼板滑動髖螺釘(SHS)和股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-II)內固定均可選擇，但對于不穩定的以及骨折線逆向傾斜的轉子間骨折，建議選擇股骨近端抗旋髓內釘(PFNA-II)內固定[6，9]。(4)轉子下骨折：少見的髖部骨折，但內固定失敗率高達35%，髓內釘是常用的治療方法，其術后再骨折和骨不連的發生率顯著低于髓外固定[9-10]。

3.2.4植入物特點[6-13]：(1)鋼板固定：應用鎖定鋼板治療骨質疏松性骨折能顯著降低螺釘與骨接觸面的負荷。與普通鋼板相比，鎖定鋼板對骨折塊間的負荷傳遞方式不同，鎖定鋼板的穩固性受骨密度變化的影響更小，能在疏松的骨骼上有更好的固定效果，且固定失敗等術后并發癥更少。(2)髓內釘固定：交鎖髓內釘有助于患者早期負重活動，并減少軟組織損傷。(3)關節置換術：髖關節囊內骨折和不穩定型股骨頸骨折建議選擇關節置換術。

3.2.5充填物的選擇：骨水泥的選用對那些重度骨質疏松且骨密度低的患者至關重要，但如果骨密度不低的患者骨水泥的應用意義不大。

4 骨折愈合、植入物松動預防與抗骨質疏松治療

骨折愈合促進、植入物松動預防與抗骨質疏松治療是骨質疏松性骨折后期干預的關鍵。

骨質疏松性骨折愈合一直是臨床醫師十分擔憂的問題。骨質疏松骨骼質量差，一旦發生骨折愈合難度大且時間長，同樣手術植入物極易松動或移位。研究表明，個性化有目的的藥物干預對骨質疏松性骨折的愈合促進、手術植入物的松動預防意義重大[1，3，5-8]。

抗骨質疏松藥物治療是骨質疏松性骨折術后十分重要和必要的干預措施，它兼顧了對骨折愈合促進、植入物松動預防以及再骨折預防的多重作用，不可或缺。

5 骨折后期管理

骨折后管理是骨質疏松再骨折預防的最有效手段。

5.1 跌倒干預[14-15]

跌倒是骨質疏松性骨折發生的首要誘因，同樣也是骨質疏松再骨折的主要誘發因素，所以就骨質疏松及其骨折患者而言，各個時段的預防跌倒不可忽略。老年人預防跌倒，首先要注意生活環境中的光線、地面的平整與清潔，以及一些可能引起頭暈的藥物應用。物理治療(低頻脈沖電磁場、超聲等)、下肢的功能鍛煉及鈣和活性維生素D的應用可有效地提高肌力，改善平衡失調，預防跌倒的發生。

5.2 骨折后管理模式[16-18]

骨質疏松性骨折的后期管理有重要的現實意義和可觀的經濟影響。國外多種有效的管理模式，包括骨折聯絡服務(fracture liaison service，FLS)、醫患專項溝通(doctor-patient communication，DPC)、骨科-老年科聯合(ortho-geriatric-approach，OGA)和自我監測法(self-monitoring approach，SMA)等。這些多專業、跨學科的團隊聯合干預方法，有效提高了醫師和患者對骨質疏松性骨折危害的全面認識和重視，顯著降低了骨質疏松性骨折的再骨折發生率和死亡率。目前，我國醫務工作者也在結合國際經驗，努力嘗試具有中國特色的骨質疏松性骨折的后期管理模式。