丙戊酸鈉致中毒性表皮壞死松解癥一例

余菁 張怡 史玉玲同濟大學附屬第十人民醫院皮膚科，上海 0007；上海市皮膚病醫院皮膚內科，00443

患者男，48歲，因全身皮疹逐漸加重伴疼痛5 d于2017年5月27日收入同濟大學附屬第十人民醫院皮膚科。患者5月3日因腦出血在急診科行腦內血腫清除術、顱內壓探頭植入術，手術順利，術后自5月5日起常規口服丙戊酸鈉片（湖南省湘中制藥有限公司）預防癲癇，每次0.2 g每天3次。5月22日左手臂出現散在紅色斑疹，伴瘙癢，停用可疑致敏藥物丙戊酸鈉，予以氯雷他定片10 mg每天1次，外用爐甘石洗劑治療，未見好轉。隨后右手臂、雙下肢也出現類似皮疹，并向軀干、頭面部蔓延。5月24日，患者皮膚呈大片紫紅色斑，其上出現大小不等松弛性水皰及大皰，部分破潰，疼痛明顯。外院治療3 d無效并進行性加重，轉至我院治療。患者既往高血壓病史10年余，近2年未用藥物控制。否認藥物、食物過敏史，家族及遺傳史無特殊。

入院檢查：口溫37.9℃，脈搏74次，呼吸18次，血壓156/91 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。右側肢體肌力Ⅴ級，左側肢體Ⅱ級，病理征陰性。皮膚科情況：全身皮膚彌漫性紫紅色斑，其上散在分布水皰和大皰，壁薄、松弛，大片表皮松解，尼氏征陽性，部分表皮剝脫，形成鮮紅色潮濕糜爛面，表皮剝脫面積＞70%，糜爛面較多滲液，全身觸痛明顯。外陰陰囊部大面積糜爛，口唇、眼部出現糜爛和滲出。口腔內未見水皰及糜爛。SCORTEN評分為3分（患者＞40歲，入院第1天時表皮剝脫達＞10%，血清尿素水平＞10 mmol/L）。

實驗室檢查：血紅細胞4.07×109/L，血紅蛋白115 g/L，中性粒細胞93.4%；C反應蛋白55.64 mg/L（參考值＜8.2 mg/L），尿素氮15.2 mmol/L（3.2～7.1mmol/L），肌酐148.8μmol/L（58～110μmol/L）；鉀5.3 mmol/L（3.5～5.1 mmol/L）。

入院診斷：中毒性表皮壞死松解癥（TEN）；腦出血術后；高血壓1級。

治療：入院后立即予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg/d，同時控制血壓、血糖，保肝、保護胃黏膜、維持電解質平衡、營養支持等對癥支持治療，監測體溫，復查血常規、肝腎功能及電解質。每3天做創面培養。每天清除壞死表皮，用夫西地酸乳膏及復方多黏菌素B替換涂于凡士林紗布敷于創面。5月29日出現發熱，口溫升高至38.7℃，C反應蛋白32.96 mg/L，中性粒細胞97.1%，尿素氮17.3 mmol/L，肌酐167.6μmol/L，皮疹仍進行性加重，遂將甲潑尼龍加至120 mg/d，治療9 d，并給予靜脈滴注丙種球蛋白30 g/d（400 mg/kg×75 kg），治療5 d。5月29-31日口溫波動在37.9℃～39.6℃，尿素氮、肌酐進行性上升，最高為尿素氮17.8 mmol/L，肌酐215.9μmol/L。5月31日起因患者全身皮疹較重，表皮剝脫面積＞70%，且出現口溫升高、C反應蛋白明顯升高等感染癥狀，加用莫西沙星注射液20 ml/d，治療6 d。至6月6日C反應蛋白進行性升高至149.59 mg/L，口溫仍38.4℃，創面培養銅綠假單胞菌，遂將抗生素升級為美羅培南2 g/d+替考拉寧400 mg/d靜脈滴注，治療9 d。之后患者創面大部分修復，C反應蛋白明顯下降，口溫恢復正常，停用美羅培南，改為頭孢吡肟4 g/d。1周后患者創面基本修復，一般情況好，停用替考拉寧，改為左氧氟沙星0.5 g/d，與頭孢吡肟一起繼續使用8 d停藥。6月4日白蛋白降至27 g/L，開始補充白蛋白30 g/d，使用10 d改為10 g/d用15 d。6月5日尿素氮降至13.4 mmol/L，肌酐恢復正常。6月7日開始甲潑尼龍減量，100 mg/d治療3 d，減為80 mg/d治療3 d，之后每3天減10 mg，6月30日患者皮損愈合，長出新生上皮。7月1日開始改為甲潑尼龍片（美卓樂）口服24 mg/d，治療3 d，并每3天減4 mg。另外，本患者為腦出血術后狀態伴TEN，治療期間長期臥床，因此使用肝素抗凝治療，同時每日監測纖維蛋白原和D-D二聚體，預防血栓形成。至7月12日患者口溫、血常規、腎功能均恢復正常，表皮剝脫創面愈合，無新生水皰。患者病情穩定出院。

討論TEN是最嚴重的藥疹類型之一，常由藥物引起，包括抗菌藥物、磺胺類藥物、抗癲癇藥物、解熱鎮痛藥及抗精神藥物等。

丙戊酸鈉是廣泛應用的廣譜抗癲癇藥物。相對于其他抗癲癇藥，丙戊酸鈉耐受性較好，但仍有不良反應，主要為消化不良、胃腸道痙攣，皮疹則較為少見［1］。國外曾報道1例26歲患者服用丙戊酸鈉3周后，全身出現廣泛性表皮剝脫，經傷口護理和治療，病情仍惡化，最后因肺炎致多器官衰竭于住院第7天死亡［2］。

本例患者在服用丙戊酸鈉17 d后開始出現皮疹，48 h內發展至全身，表皮剝脫面積＞70%，口溫最高達39.6℃。伴腎功能損害，尿素氮、肌酐進行性升高，無明顯的肝功能損害，經過積極治療，治愈出院。