頭皮病理活檢在脫發疾病診療中的相關應用

李中明 周南 杜旭峰 許文嶸 王磊 孫杰 楊軍 范衛新南京醫科大學附屬無錫市人民醫院皮膚科，無錫 403；南京醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科 009

皮膚病理活檢在皮膚科學中占有重要地位，相較于普通皮膚病理活檢，國內頭皮病理活檢率少之又少。但是，正如皮膚病理對于皮膚科學的作用，頭皮病理活檢對于脫發疾病的診療也有著重要的作用。

一、頭皮組織病理檢查的意義

1.輔助診斷：在大多數情況下，脫發疾病的診斷主要依靠臨床病史及體檢，部分疾病，如狼瘡性脫發、梅毒性脫發及真菌性脫發等還需結合實驗室檢查才能得以明確，皮膚鏡和毛發掃描儀等也可對診斷提供一定的幫助。但是在一些情況下，為得到正確的診斷，頭皮活檢是必須的［1］，尤其對臨床表現不典型，且不能給出明確病史的患者，有創性的頭皮病理活檢顯得尤為重要［2］。

2.病情評估：有研究發現，通過在臨床受累區、未受累區分別取材，對比觀察兩者的組織病理學改變，可以更好認識、評估疾病發生、發展過程中細微的病理生理學變化［3］。Singh等［4］的研究同樣證實，采用該方法進行病理檢查后，不僅可觀察到頭皮組織早期、細微的變化，還能提高頭皮活檢的作用，認為病理檢查可以真實、準確地評估毛囊的周期變化、破壞程度。就斑禿而言，通過對患者頭皮進行多點環鉆取材，根據病理組織中毛囊周圍炎癥細胞的種類、浸潤部位和程度，可明確斑禿的分期。

3.預后評估：頭皮的橫向切片不僅可使毛發病理醫生全面認識標本中的組織特征，還能使其從定量角度讀片，提供大量的診斷信息，為疾病診斷提供幫助，且有助于疾病的預后評估，對毛發再生具有一定的預測價值。Whiting［5］通過觀察頭皮標本的組織病理切片，對比研究男性雄激素性禿發患者對米諾地爾外用的治療反應，發現標本中毛囊結構＞4個/mm2和2～4個/mm2的患者頭發再生的比例分別為86%和72%，而毛囊結構數量＜2個/mm2的患者無一例出現頭發再生。病理切片中炎性浸潤很少的患者，77%有毛發再生；而炎性浸潤比較顯著的患者，這一比例明顯降低，僅有約55%的患者有毛發再生。作者認為，對全禿患者進行多處環鉆取材，若病理檢查發現毛囊已完全消失且被纖維組織代替，即可向患者交待病情，該類型脫發的頭發再生概率極低，用藥物治療的意義不大，可選擇其他治療方法，如佩戴假發，以避免不必要的經濟損失。因此，病理活檢不僅能對疾病預后進行評估，還能指導治療方案制定。

4.指導治療：Whiting等［6］在1 mg非那雄胺治療雄激素性禿發的三期臨床試驗中，通過頭皮標本的橫向切片，觀察患者頭皮中終毛及毳毛的數量變化，發現1 mg非那雄胺能夠逆轉男性雄激素性禿發患者毛囊的微型化，而對接受同樣治療的女性雄激素性禿發患者無效。

Watanabe-Okada等［3］通過對瘢痕性脫發的研究發現，病理檢查前被認為是瘢痕性脫發未累及的區域，其活檢標本中已經有疾病的隱匿性發展表現。作者建議，早期抑制免疫反應對治療非常關鍵，可有效避免毛囊上皮干細胞的破壞，從而避免可能發生的永久性脫發。對于瘢痕性脫發患者，治療范圍應在受累區周圍至少2～3 cm內。

二、脫發病理分類方式及部分名詞的局限性

目前，脫發最經典的病理分類是瘢痕性脫發與非瘢痕性脫發，瘢痕性脫發又分原發性和繼發性。

瘢痕性脫發是由各種原因導致毛囊及皮脂腺上皮永久性破壞，繼而被結締組織所取代；非瘢痕性脫發中因保留了毛囊及皮脂腺上皮細胞，仍具有潛在的毛發再生能力［7］。隨著脫發病理技術的優化與改進，尤其是在應用縱橫結合的切片技術后，不僅對脫發性疾病的診斷更為精確，還對脫發疾病有了更全面、深入的認識，逐漸發現目前脫發分類方式及部分名詞術語所存在的一些不足。

1.原發性瘢痕性脫發：目前，按照北美毛發協會的建議，通過炎癥浸潤細胞將原發性瘢痕性脫發分為中性粒細胞型、淋巴細胞型及混合型。但在實際操作中，研究者認為這種分類方式存在一定的誤導性，因其可能將各種不同的疾病歸結為一種疾病，因此只能從臨床表現來判斷究竟是哪一種原發性瘢痕性脫發［8］。

關于原發性瘢痕性脫發的概念，業界也有較多爭議。很多學者認為，所謂的“原發性”瘢痕性脫發，其瘢痕化可能并不一定是“原發性”，往往是其他疾病的繼發性改變［9］。

2.瘢痕性脫發、非瘢痕性脫發、雙相型脫發：由于含義費解，病種界定不精確，術語“瘢痕/非瘢痕性脫發”一直受到業界批評，認為這些術語非常不準確和過時［10］。如斑禿習慣被視為非瘢痕性脫發，然而其預后往往很難預測，有25%的患者可進行性發展，導致不可逆脫發、瘢痕形成［9］。而狼瘡性脫發習慣被視為最常見典型的瘢痕性脫發，但也可發生非瘢痕性脫發，包括休止期脫發、狼瘡活動所發生的斑片狀脫發［11］。

近年有學者提出雙相型脫發（biphasic alopecia）的概念［8］，指在疾病早期并沒有瘢痕形成，此時屬于毛發還可再生的非瘢痕性脫發階段。隨著脫發時間的延長，毛囊結構逐漸完全消失，導致永久性脫發，即發展為瘢痕性脫發。最常見的雙相型脫發包括雄激素性禿發、斑禿和牽拉性脫發［7］。雄激素性禿發持續發展的毛囊微型化將逐漸導致毛囊索形成，其病理過程與瘢痕性脫發中毛囊瘢痕的形成非常相似。永久性脫發也并不全是因毛囊結構被結締組織取代所致，如一部分化療引起的永久性脫發，病理表現并非毛囊結構被結締組織代替，其發生永久性脫發是化療藥物的毒性作用損傷毛囊干細胞所致［12］。因此，這種類型的永久性脫發并不屬于瘢痕性脫發。

臨床上，對懷疑瘢痕性脫發的患者，不應僅觀察毛囊在何種炎癥細胞攻擊后導致瘢痕形成，還應注意與經典分類中、傳統意義上非瘢痕性脫發性疾病以及其他慢性脫發性疾病所致的不可逆毛囊消失相鑒別。

3.假性斑禿：是一種無明顯炎癥的慢性進行性瘢痕性脫發。關于這一名詞，目前盡管人們仍然廣泛使用，但很多學者認為，該名詞涵義模糊不清，極易讓人產生歧義。有研究者指出，假性斑禿并非一個獨立疾病，其可以是數種不同疾病的末期狀態，建議避免使用該病名［9］。

三、頭皮活檢操作過程及相關注意事項

1.活檢位點選擇的一般原則：活檢部位應首選典型的、有代表性脫發癥狀的區域。根據脫發種類的不同，活檢部位的選擇也有所差別。Sperling等［7］建議，對斑禿及拔毛癖患者在皮損中央取材；瘢痕性脫發患者在活動性邊緣取材；彌漫性脫發的成年患者，應盡量避免在額頂部取材，因患者如果合并雄激素性禿發，則會干擾讀片；雄激素脫發患者在頭頂中線附近活檢，同時注意避免在顳區取材，因這一區域本身就可能存在毛囊微型化。此外，在疾病早期的皮損處活檢，可提高病理的診斷率。在附近的臨床未受累區域取材，可對毛囊的基礎情況及疾病預后具有積極的評估作用。北美毛發研究協會還建議，對于瘢痕性脫發應在頭皮的相鄰部位多點取材。

2.活檢位點選擇的方法：理想的活檢位點在臨床中往往比較難以選取，尤其在臨床病史不明的情況下，此時一些無創的頭皮毛發檢查方法具有很好的輔助作用。脫發門診中經常使用的拉發實驗，可相對容易地判斷正確的活檢部位，但很多情況下拉發實驗可能均為陰性，此時借助皮膚鏡選取理想的活檢位點就可能非常有意義［13］。

隨著皮膚鏡研究、應用的蓬勃發展，脫發疾病的一些皮膚鏡影像特點與病理特征已建立明確的聯系，如斑禿中常見的黃點征對應的病理學改變就是毛囊口擴張、角栓形成或角化過度。Miteva和Tosti［14］曾利用皮膚鏡引導確定瘢痕性脫發的活檢部位，甚至認為利用皮膚鏡可將活檢定位精確到單個受累毛囊的水平。

3.活檢取材的方式：頭皮活檢取材主要有普通手術刀鍥形活檢和環鉆活檢兩種。常規的楔形頭皮活檢存在一些缺點：頭皮損傷較大，出血較多，活檢邊緣毛囊損傷較多，殘發、斷發更容易遺留在切口內，傷口愈合延緩，容易感染，易致瘢痕，同時可能影響病理讀片；鍥形切除時麻醉藥量較難掌握，藥量較小時麻醉效果不滿意，增大麻藥劑量時又會增加藥物對身體的危害。

目前，國內外多主張采用4 mm環鉆，這種方法可大大降低手術刀鍥形活檢的不良影響。4 mm環鉆活檢所得標本的表面積為12.6 mm2，便于單位面積內終毛、毳毛密度等相關毛發結構的定量，具有很好的可比性及實際操作性［7］。

4.頭皮環鉆活檢取材的技巧：

（1）麻醉方式：頭皮血管豐富，建議局麻時常規加用1∶100 000腎上腺素，收縮血管以減少出血。局麻后15～20 min后再實施環鉆操作，這樣局麻藥物可充分發揮作用，并盡可能減少出血。

（2）麻醉注射深度：建議將局麻藥物浸潤在皮下脂肪層即可。若注射層次太淺，位于表皮，注射力量要求過大時，藥水容易噴出；若注射層次太深，達帽狀腱膜下層則局麻藥物容易擴散，從而導致用量增大造成一些不良反應。

（3）環鉆深度：局麻后，環鉆應沿著毛干在頭皮表面自然延伸的方向取材，這樣可盡量減少對毛囊的損傷，環鉆深度要達到皮下脂肪稍深部位，以便所得標本可觀察到毛乳頭的形態特征。

（4）縫合技巧：研究認為，直徑＜5 mm的環鉆取材，其二期愈合與縫合后的美容效果無差異，但二期愈合有愈合時間偏長的缺點。目前主張3-0或4-0線縫合1針以閉合創面，1周左右拆線，可有效縮短創面保護期，使患者更快地進入治療階段［15］。

此外，還有一種水平褥式縫合方法，先預縫合，然后在縫合中央進行環鉆，取出標本后再直接打結。這樣可最大限度的減少出血和縮短手術時間，在沒有手術助手、單人操作的情況下，不失為一種改良的方法［16］。

四、頭皮活檢標本的處理

1.標本的保存：按照病理切片的一般程序，常規行HE染色或免疫組化的標本，需放在4%甲醛中浸泡24 h以上，如果要行直接免疫熒光檢查，則需存放在合適的保存液中，在規定的時間內完成下一步操作。

2.標本的切片方式：頭皮標本的切片方式最早也采用縱切的方法，可以全面顯示頭皮各層次的組織變化。自1984年Headington提出頭皮組織橫向切片技術以來［2］，橫向切片一度成為脫發性疾病的推薦切片方法［17］。但多數學者認為，縱向切片及橫向切片都有各自缺點，縱向切片無法得到毛發定量和形態學數據，橫向切片不能完整顯示皮膚全層的病變等［18］。

隨著研究的不斷深入，出現了一些縱橫結合的切片方案，具有代表性的主要有‘Ho-ver′ing方法［19］。越來越多的證據顯示，采用縱橫結合的方法得到的診斷率，高于單用其中任何一種方法。但縱橫結合的切片也有處理技術要求較高、程序繁雜、組織標本易損壞等缺點，這些都限制了其在臨床中的應用。

Du等［20］通過系統評價各種切片技術的優缺點，推薦一種改良的Ho-vert技術：每例脫發患者，在其頭皮活動性病變的相鄰區域，用4 mm環鉆活檢取兩份標本，然后利用這兩個標本，分別進行橫切和縱切。該方法不僅可以彌補原Hovert方法的不足，還兼備其他縱橫結合方法中的所有優點。

3.皮膚鏡在標本處理過程中的應用：Miteva等［21］利用皮膚鏡的輔助，對離體的頭皮環鉆標本成功地進行精確的分段切割及病理切片制作。采用皮膚鏡在體外觀察環鉆標本，能較容易地辨認頭皮表真皮交界部位，其表現為淡褐色波浪線；通過皮膚鏡的放大功能對橫向切片的載玻片進行拍照讀片，其讀片結果與一般低倍光學顯微鏡一致。因此，皮膚鏡在一定程度上能縮短切片制作時間及成本。

五、特殊染色及免疫組化在脫發病理中的應用

脫發疾病的病理表現復雜多變，且可出現較多重疊的特征。頭皮組織病理切片制備過程比較復雜，耗時長、要求高，這些繁瑣及不便大大制約了病理檢查在臨床工作中的應用。

1.特殊染色：近年來，不少學者嘗試從特殊染色及免疫組化標記的角度出發，以期提高病理診斷的精準率，LaSenna和Miteva［22］通過對65篇文獻的分析研究，指出彈性纖維染色有助于診斷晚期瘢痕性脫發；黏蛋白染色對區分狼瘡性脫發與毛發扁平苔蘚有幫助；淋巴細胞標記物能鑒別淋巴瘤導致的脫發。

過碘酸雪夫（PAS）染色作為常規病理中常用的特染方法，在脫發病理中主要用于頭癬的診斷。采用PAS染色可區分發內和發外真菌孢子及菌絲［23］：發外孢子指覆蓋在發干外表面的菌絲和孢子，能導致角質層破壞，致病菌為小孢子菌屬；發內孢子是入侵到發干內的孢子，一般為斷發毛癬菌感染所致，通過PAS染色觀察真菌與毛發的相對位置即可區分發內和發外孢子。但對膿癬的診斷，PAS染色的陽性率并不高，有報道陽性率僅為35%，其原因為膿癬的病理改變較為復雜，包含毛囊炎、毛囊周圍炎、肉芽腫性皮炎及纖維化性皮炎等病理表現。因此Arenas等［24］建議，對膿癬采用KOH溶解及多處深切取材行組織塊真菌培養，提高膿癬的診斷率。

2.免疫組化染色：隨著切片技術的優化與改進、讀片內容的豐富，研究人員發現一些特征性的分子標記物，在診斷某些特定的脫發疾病時，其作用不可忽視。

CD3免疫標記在亞急性及慢性斑禿中的應用：對急性斑禿，在毛囊周圍觀察到蜂窩狀淋巴細胞浸潤特征，比較容易明確診斷；對非急性斑禿患者，如慢性彌漫性斑禿，則很難在切片中發現類似典型的病理改變；雄激素性禿發病理切片中往往存在毛囊微型化，毛囊周圍少量炎癥細胞浸潤，退行期及休止期毛囊數量增多，此時與非急性斑禿的改變難以鑒別。Kolivras和Thompson［25］發現，毛囊索中存在CD3陽性T淋巴細胞是診斷斑禿的一條有用線索，其靈敏度為96.4%，特異性達100%。作者認為，CD3是鑒別（亞急性/慢性）斑禿及雄激素性禿發的一個重要免疫分子，而這一改變在常規HE病理切片中根本無法區分。

CD123在狼瘡性脫發中應用：漿細胞樣樹突細胞分泌Ⅰ型干擾素，在自身免疫性疾病、免疫過敏性疾病及皮膚腫瘤的發病中起關鍵作用，在系統性紅斑狼瘡、盤狀紅斑狼瘡及亞急性皮膚紅斑狼瘡的皮膚標本中均有發現。因狼瘡性脫發與毛發扁平苔蘚在臨床及病理學上有所重疊，鑒別較為困難。Kolivras和Thompson［26］用CD123標記漿細胞樣樹突細胞，在狼瘡性脫發患者的毛囊間表皮中，發現CD123陽性漿細胞樣樹突細胞成簇存在；而毛發扁平苔蘚標本的毛囊間表皮中，并未發現此類簇狀浸潤的CD123陽性細胞。因此，作者指出，毛囊間表皮中簇狀CD123陽性漿細胞樣樹突細胞的存在，可以用于鑒別診斷狼瘡性脫發與毛發扁平苔蘚。

六、結語

近年來，隨著科技水平的發展，出現許多新型無創毛發及頭皮檢測儀器，如皮膚鏡、毛發掃描儀、毛囊鏡、皮膚CT等，它們在脫發疾病中的診斷及評估價值被日益重視。但是，就目前而言，病理檢查的作用仍然無可替代。

然而，任何診斷工具均不可能成為單一的金標準。病理檢查對脫發疾病的最終診斷，與頭皮活檢的取材部位、活檢方式、切片方式及讀片技巧等有很大關系。除此之外，還需緊密結合臨床，善于借助輔助檢查手段及新興儀器設備，更好地認識脫發疾病。