有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹30例搶救體會

楊 東

（重慶市潼南區人民醫院，重慶 402660）

我院2012年以來我科共收治有機磷農藥中毒所致呼吸肌麻痹患者30例，成功28例，死亡2例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組30例，男9例，女21例，年齡14～87歲，平均37.2歲，服藥后到達我科時間30 min～12 h。所服農藥包括樂果6例，氧樂果1例，敵敵畏9例，毒死蜱4例，樂氰1例，水胺硫磷6例，三唑磷3例。

1.2 臨床表現：有惡心嘔吐，呼出氣帶濃烈農藥味或蒜味，大汗、流涎、大小便失禁。查體：唇舌及肢端發紺，雙瞳縮小，意識障礙，呼吸微弱，10例入院時已有呼吸肌麻痹，1例院外已作過心肺復蘇，其余19例在入院后10 h以內出現呼吸肌麻痹。

1.3 治療：①入院后，不管院前是否洗胃，均用自動洗胃機再次洗胃。已出現呼吸麻痹者先緊急氣管插管、機械通氣，再床旁洗胃。洗胃后通過胃管注入20%甘露醇250 mL導瀉。②解毒：a.膽堿酯酶復活劑：采用氯磷定每隔1 h肌內注射1 g，連續3次；再每隔2 h肌內注射1 g，連續3次；再改為維持量1 g肌內注射，4～6 h一次，共用72 h。b.抗膽堿藥：強調不需要達到阿托品化，如果患者出現嚴重毒蕈堿樣癥狀,給予阿托品注射液1～5 mg靜脈注射。③所有患者在入院4～6 h內進行血液灌流（HP）治療，我院采用頸內靜脈或股靜脈置入臨時性雙腔血透導管作為血透通路，使用HA230血液灌流器。患者從入院到開始HP的時間為1～3 h，血液灌流的血液量為200 mL/min，灌流2 h/次，肝素總量約為1 mg/kg或者用低分子肝素鈉5000 U。④在治療過程中監測生命體征，出現昏迷、急性呼吸衰竭等盡早氣管插管、機械通氣。⑤所有患者入院后禁食72 h以上，機械通氣3 d以上仍不能脫機者，保留胃管，開始腸內營養。⑥輸液以促進毒物排出，糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡；考慮有腦水腫者予以20%甘露醇脫水；⑦加強氣道管理，保持氣道通暢，患者意識恢復，自主呼吸恢復，肌力恢復，咳嗽有力，作脫機試驗，成功者拔出氣管導管。⑧拔出氣管導管后，加強翻身拍背，促進痰液引流。在整個過程中注意防治VAP。

2 結 果

2.1 成功28例，死亡2例，病死率6.67%，明顯低于我國部分地區流行病學調查有機磷農藥中毒的病死率[1-2]。成活的28例患者機械通氣最短1 d，最長7 d，平均2.8 d。氯磷定使用36～64支（0.5克/支），平均40支。阿托品使用最少者0.03 mg/kg，最多者10 mg/kg，平均2 mg/kg。住院時間2～7天，最長10 d。

2.2 死亡的2例患者：1例與服毒量大，年齡大于90歲，極度消瘦有關；另1例與服毒量大，發現較晚，服毒至入院大于10 h有關。

3 討 論

3.1 有機磷殺蟲劑是目前使用非常廣泛的一種農藥，急性有機磷殺蟲劑中毒（AOPP）是一種常見急診內科疾病[3]，我科有機磷中毒患者占同期農業殺蟲劑中毒患者的50%以上，嚴重中毒者表現為中樞神經系統抑制、肺水腫、呼吸肌麻痹以致死亡[4-5]。阿托品作為外周抗膽堿藥，通過阻止堆積的乙酰膽堿與乙酰膽堿受體的結合，從而起到解毒作用[6]。多年以來，阿托品被醫務人員作為治療有機磷農藥中毒的最重要的藥物，以至于達到阿托品化或阿托品中毒后仍不敢減量，并繼續大量使用。阿托品對有機磷中毒的肌無力、肌麻痹無效。大劑量阿托品中毒亦表現為呼吸肌麻痹，與有機磷農藥中毒直接導致的呼吸肌麻痹不易區分。據報道有機磷農藥中毒死亡病例中，有18%～60%阿托品過量中毒而死[7]。目前國內外救治有機磷中毒仍以應用阿托品為主，醫務人員普遍認為阿托品化與阿托品中毒的界線不易掌握，稍有不慎就導致阿托品中毒，且發生了阿托品中毒亦不能被正確認識[8]。在有機磷農藥中毒的救治中，復能劑是治本，而抗膽堿藥物是治標，用藥原則應以復能劑為主，抗膽堿類藥為輔[9]。在本治療方案中，阿托品僅用來對癥，患者出現嚴重毒蕈堿樣癥狀給予靜脈注射1～5 mg，強調不需要達到和維持阿托品化。

3.2 血液灌流對清除大分子毒物，脂溶性、易與蛋白質結合的藥物與毒物效果佳，能讓溶解在血液中的物質，尤其是大分子的外源性藥物、毒物吸附到灌流器上，迅速有效地清除血液中有機磷農藥，阻止其與膽堿酯酶連續結合，并有效地提高了患者的成活率，減少并發癥的發生及反跳現象[10]。

3.3 有機磷農藥中毒最嚴重而致命的并發癥為呼吸肌麻痹而致急性呼衰，其治療原則為采用有效的機械通氣，為抗毒藥物使用羸得時間[11]。

3.4 這種以血液灌流和膽堿酯酶復能劑為主，以機械通氣作為呼吸衰竭的保障，抗膽堿藥物僅作必要時對癥，不強調阿托品化的方案，有效避免了抗膽堿藥物過量及中毒的發生，提高了搶救有機磷農藥中毒的安全性，有效避免了醫護人員糾結于阿托品過量與不足的困惑之中，減輕了醫護人員的工作量，大大減少了抗膽堿藥物的用量，明顯降低了有機磷農藥中毒致呼吸肌麻痹患者的病死率[12]。