胸腹主動脈瘤切除術(shù)的難點分析與臨床護理研究

劉 敏 佟 瑤 榮碩妍 韓麗麗 譚明希 簡佳琪

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000；2 中鐵十九局集團中心醫(yī)院，遼寧 遼陽111000；

3 徐州醫(yī)科大學護理學院2016屆護理3班，江蘇 徐州 221009；4 遼寧省遼陽中醫(yī)藥學校15級護4班，遼寧 遼陽 111000）

胸腹主動脈瘤切除人造血管置換術(shù)，術(shù)中胸主動脈阻斷，主動脈所屬支停止輸送血液，組織缺血，對機體造成一定危害[1]。針對主動脈阻斷不利因素，應(yīng)對方法有多種。采用低溫和控制血壓合并應(yīng)用的方法，可減少手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，減輕經(jīng)濟負擔。本院應(yīng)用這種方法成功為患者實施了胸腹主動脈瘤切除人造血管置換術(shù)，患者安全渡過手術(shù)期，并獲痊愈出院，現(xiàn)將手術(shù)難點及護理策略報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組16例，男，年齡55～70歲。有高血壓病史15年以上。CT、核磁共振檢查為主動脈瘤，其中6例胸腹主動瘤，10例腹主動脈瘤。低溫麻醉選擇人體表面冰水降溫，術(shù)中主動脈阻斷時間為48～57 min，阻斷其間無尿，降溫、主動脈阻斷及主動脈復通血壓波動明顯。采用硝普鈉和多巴胺微泵靜脈給藥控制血壓。16例患者術(shù)后31～39 d痊愈出院。

1.2 術(shù)中主要難點分析

1.2.1 主動脈阻斷，其所屬血管分支停止輸送血液，組織缺血缺O(jiān)2，繼發(fā)組織變性，甚至壞死。因而術(shù)中采用降溫保護組織，縮短手術(shù)時間的方法減輕組織損傷。

1.2.2 假性動脈瘤的患者，動脈硬化，血管脆性大，血管彈性差，而且年齡偏大，應(yīng)激能力差。血壓過高易引起血管破裂，過低易引起組織缺血。術(shù)中在體表降溫初期和主動脈阻斷時，血管床突然驟減，血溶量短時相對增加，引起血壓飚升，潛在血管破裂危險。當主動脈復通大部分血管突然開放，血溶量相對不足，易引起血壓低，術(shù)中控制血壓有一定難度。

1.2.3 主動脈阻斷后，部分器官缺血，如胃腸道、肝臟、腎臟及其他組織缺血缺氧，細胞進行無O2代謝，產(chǎn)生乳酸堆積，能量不足，組織細胞水腫，肝腎功能停止，出現(xiàn)酸堿電解質(zhì)紊亂和有毒物質(zhì)積儲，對機體造成一定危害。

1.2.4 機體降溫后，容易引起心率失常，電解質(zhì)紊亂更易誘發(fā)心率失常、室顫。

2 手術(shù)護理

2.1 術(shù)前準備：①術(shù)前參加手術(shù)討論，了解手術(shù)方案及術(shù)中問題分析及應(yīng)對措施，做到配合心中有數(shù)。②訪視患者，做好心理護理，避免患者精神緊張引起高血壓，防止受涼引起感冒。③做好各種藥物和液體的準備，包括各種晶體和膠體液、升壓藥和降壓藥、抗凝藥和止血藥、抗心率失常藥、電解質(zhì)藥物和利尿藥等。④做好器械的準備，特別是特殊器械和縫線以及人造血管的檢查。⑤做好手術(shù)間的布置工作，備好降溫用物，術(shù)前備好兩大桶冰塊及冰水。

2.2 手術(shù)護士的配合工作：動脈血流阻斷有一定時間限制，低溫情況下不超過60 min。手術(shù)護士必須熟悉手術(shù)步驟，確保手術(shù)器械性能，備齊人工造血管規(guī)格及特殊縫線，術(shù)中密切注意手術(shù)進展，準確傳遞機械，爭取在更短的時間保證完成手術(shù)。

2.3 巡回護士的配合工作

2.3.1 患者入手術(shù)室前的準備工作：按麻醉師的醫(yī)囑配備好各種升壓藥、降壓藥、抗心率失常藥、抗凝劑，備好兩條輸液通路；其中一條外周血管輸液通路，一條是頸靜脈輸液通路，備好頸穿刺，橈A穿刺和靜脈穿刺用物，手術(shù)床鋪上塑料薄膜，及備好冰塊。裝好吸引器及電灼器。

2.3.2 麻醉期間的配合，常規(guī)查對患者后行靜脈穿刺，進行全身麻醉。達到全麻后配合麻醉進行頸靜脈穿刺和撓動脈穿刺，并配合安裝中心靜脈測壓裝置及動脈側(cè)壓表，用于監(jiān)測中心靜脈壓和平均動脈壓，停留尿管并引置手術(shù)床上側(cè)床下，用于觀察尿量。各穿刺點用手術(shù)薄膜封閉，避免冰水浸人穿刺點。進行全身降溫時，降溫期間，有可能出現(xiàn)血壓下降或血壓升高。多巴胺或硝普鈉應(yīng)裝微泵，根據(jù)血壓及時給藥，平穩(wěn)血壓[2]。

2.3.3 手術(shù)中配合

2.3.3.1 胸動脈阻斷前，體溫降至35 ℃時，即可撤離冰水，體溫可自動下降3～5 ℃，即進入手術(shù)。此期室溫維持在25 ℃，注意調(diào)整好機體的各項指標，可抽血進行血氣分析，維持正電解質(zhì)和酸堿度在正常水平。提高血O2飽和度，動脈瘤分離將至完畢，靜注速尿，快速靜滴甘露醇利尿，充分排泄體內(nèi)物質(zhì)和疏通腎小管，降低血溶量，微泵裝上硝普鈉以備主動脈阻斷進行降低血壓使用。

2.3.3.2 胸主動脈阻斷，胸腹以下血流阻斷，需要持續(xù)擴張血管降壓，密切觀察中心靜脈壓和平均A壓的變化，及時調(diào)整硝普鈉的用量。主動脈瘤切除人造血管吻合將至完畢，準備好40 ℃的溫鹽水加快輸液速度，補充血溶量，微泵裝上多巴胺，準備主動脈復通時提升血壓[3]。

2.3.3.3 主動脈復通開始恢復體溫，室溫調(diào)至30 ℃，應(yīng)用大量溫鹽水沖洗，盡快恢復內(nèi)臟血流量，靜注速尿，恢復尿量后，快速靜注甘露醇，消除細胞水腫，疏通腎小管，加快恢復腎臟功能，靜滴5%碳酸氫鈉抗酸，抽動脈血進行血氣分析，及時矯正電解質(zhì)，酸堿度。

2.3.4 手術(shù)后的護理手術(shù)完畢，室溫維持在30 ℃，讓機體自然復溫，無需進行加溫措施，密切觀察中心靜脈壓、平均動脈壓、尿量及血氣分析，維持各項指標在正常范圍內(nèi)，體溫恢復至32 ℃，即可送患者回ICU病房。

3 討 論

動脈瘤切除人造血管置換術(shù)，術(shù)中胸段以下動脈供血時間較長，機體大部分組織缺血，術(shù)中血壓波動幅度大，肝腎功能受到影響。要充分認識各個階段的變化特點，提前做好預防準備措施，密切觀察中心靜脈壓和平均動脈壓的變化，及時阻止高血壓和低血壓的發(fā)生[4]。采用低溫麻醉降低組織代謝，保護細胞。在主動脈阻斷前后利尿，有利于預防腎功能衰竭，各個階段都需注意血氣分析，維持酸堿電解質(zhì)平衡，有利于預防心率失常，總之在手術(shù)過程中做好預防措施，防止并發(fā)癥的發(fā)生，是患者安全度過手術(shù)期的重要保證[5]。