寬QRS心動過速的心電圖鑒別診斷探討

徐 莉 顧 欣

（大連市第五人民醫院，遼寧 大連 116021）

寬QRS心動過速指的是臨床是常見的一種快速心律失常的疾病，具體指的是QRS時間≥0.12 s，頻率在每分鐘100次以上，主要分為室性心動過速及室上性心動過速伴室內傳導異常兩種類型[1]。其中室內傳導異常主要是由于室內差異性傳導、預激綜合征及高血鉀等造成的，對這一疾病的鑒別診斷是對心律失常診斷的重點，對寬QRS心動過速能否進行準確、及時的診斷會對臨床的治療產生直接的影響，進而對患者病情的變化產生影響[2]。本文選取2016年1月至2017年12月收治的寬QRS心動過速患者70例作為研究對象，對患者的鑒別診斷進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2016年1月至2017年12月收治的寬QRS心動過速患者70例作為研究對象，患者心動過速發作時心電圖QRS時限在120 ms以上，速率為每分鐘120～250次，70例患者中男性患者39例，女性患者31例，患者年齡在22～77歲，平均年齡為（54.8±5.6）歲。經過臨床診斷，冠心病患者26例，肺心病心力衰竭6例，高血壓性心臟病伴心功能不全9例，急性心肌炎10例，無器質性心臟病19例。

1.2 方法：使用的鑒別診斷儀器為Cardiofax ECG-1550P 15導聯同步描記心電圖儀，患者在靜態下描記20～60 s的心電圖，依照患者的臨床癥狀及體征、12導聯心電圖資料進行綜合分析，同時參照Brugada提出的分步式的診斷標準進行診斷[3]。

1.3 統計學方法：文章數據用SPSS19.0軟件處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

70例寬QRS心動過速患者中屬于室性心動過速（VT）的有50例，占71.4%，屬于室上性心動過速（SVT）伴室內傳導異常20例，占28.6%。其中SVT伴室內差異性傳導9例，伴完全性左束支傳導阻滯6例，伴預激綜合征3例，伴完全性右束支傳導阻滯2例，70例患者中死亡7例，均為老年患者，且分別患有陳舊性心肌梗死、肺心病心力衰竭、高血壓性心臟病伴心功能不全等疾病，心電圖顯示為持續性的VT發展為室顫以及電-機械分離等狀況。

3 討 論

在對寬QRS心動過速分類的時候，根據它的發生機制來分，那么主要可以分為激動起源異常和激動傳導異常兩種，對寬QRS心動過速的起源位置準確進行診斷是至關重要的[4]。寬QRS心動過速中最常見的要屬VT了，從相關研究中可知VT占寬QRS心動過速的70%～80%[5]。本組70例患者中有50例患者屬于VT，占71.4%，與相關文獻研究內容相符合。VT屬于心臟科的一種常見的急癥，本組患者中死亡7例，全部屬于VT患者，病死率達到了10%，這一現象需要引起臨床醫師的重視。對寬QRS心動過速的臨床鑒別包含幾個方面的要點，通過分析患者的具體臨床癥狀以及病史，能夠對寬QRS心動過速起源位置的鑒別起到良好的參考價值。VT患者大部分都會患有多種嚴重性的器質性心臟病，比如冠心病、心肌炎、洋地黃中毒、Ⅲ度房室傳導阻滯等等。特別是在心肌梗死之后出現的寬QRS心動過速的情況需要對VT這種情況進行首先的考慮。本組中有VT類型的患者50例，其中的38例患者均確診為不同器質性的心臟病，占據總數的76%。而SVT類型的患者則大部分不存在明顯的器質性心臟病。VT類患者比較少出現反復性的發作，反復發作的也大多屬于年齡比較大的患者，本組VT患者50例中60歲以上的患者28例，占據比例為56%，死亡的7例患者也都是60歲以上的人群。SVT伴室內差異性傳導及預激綜合征并發心房纖顫等疾病類型，這種情況下容易具備反復發作的特性。如果患者屬于原先不存在心臟病史的青年人則這種寬QRS心動過速的反復發作大多就可以確定為SVT。患者在發作VT后通常表現為胸悶、意識喪失、頭暈等癥狀。在本研究組中有12例持續性VT患者，其中有8例患者產生了阿斯綜合征的情況，說明了這一點的準確度。而SVT則一般以心悸、頭暈為比較常見的臨床癥狀，一般情況下不會產生血壓下降、意識喪失等的問題。如果患者的心率超過了每分鐘200次，同時血壓沒有發生大幅度的下降，沒有產生較大的器質性心臟病史，則大多是SVT。在對患者的心臟進行聽診之后，能夠發現其第一心音表現出不同的強弱程度，有時也有大炮音存在，同時也會存在頸靜脈的大炮波，還能夠聽到第三音、第四音的大部分都是VT。如果聽診后發現患者心律正常，心音強弱統一，心率在每分鐘160～200次大部分都屬于SVT。

在心電圖鑒別方面也存在幾個方面的要點，與原心電圖進行比較，竇性心律的室性早搏形態與心動過速表現出來的形態相似的，這就屬于VT。如果它與房性早搏形態一樣則屬于SVT[6]。另一方面是對心電軸的比較，患者心電軸在-90度-±180度或者寬QRS心動過速發作與竇性心律比較其心電軸變化大于40度都屬于VT類型。還有就是心室奪獲與室性融合波的發現對VT的診斷是存在比較現實的積極意義的，而如果VT屬于起源于室間隔或高位的疾病，QRS波也可能不會增寬，在SVT伴差異性傳導類型之中也會存在較窄的QRS波。還有就是QRS時限的判定標準，屬于左束支阻滯圖形的情況下QRS時限在160ms以上，右束支阻滯圖形QRS時限在140ms以上，則大部分患者屬于是VT這一類型，本研究組中VT伴LBBB 6例及VT伴RBBB 2例均與這一標準相符合。

綜上所述，對寬QRS心動過速患者進行鑒別與診斷是一個比較復雜的過程，心電圖檢查醫師需要對鑒別要點進行比較好的掌握，對存在寬QRS心動過速問題的患者需要對其病史進行詳細、全面的詢問，清楚患者心動過速中的具體表現，通過查體，結合心電圖特點，這樣有利于得到更加準確的診斷結果，對醫師臨床進行治療能夠進行更加科學、正確的指導，如果在臨床緊急情況下醫師不能及時的進行準確鑒別，則需要按照嚴重VT進行處理。