維持性血液透析患者藥物性腦病9例診治分析

李紅梅 曹 楠* 郭東花

（1北京市監獄管理局中心醫院血液透析室，北京 100054；2首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心，北京 100045）

維持性血液透析患者腎臟處于終末期，身體條件較差，營養代謝失衡，抵抗力下降，容易感染，腎臟功能基本喪失，而藥物及代謝產物主要經腎臟排泄，容易引起藥物蓄積，使藥效提高甚至發生毒性反應，從而導致藥物性腦病。本文中的藥物性腦病，是指慢性腎衰竭患者，既往無神經精神疾病史，在應用一些藥物后出現神經精神癥狀,經神經系統查體及輔助檢查,排除了全身疾病及其他代謝性疾病神經損害[1]。現對我院2014年3月至2018年5月，9例血液透析患者使用藥物后出現的藥物性腦病進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：9例發生藥物性腦病的患者均為我院透析室患者，每周3次規律透析。既往無神經精神病史，其中男5例，女4例，平均年齡71.5歲。血液透析時間為3～16年，平均血液透析時間9.7年。9例患者中病毒性感染2例，呼吸道感染5例，中心靜脈導管感染1例，膽系感染1例。藥物使用情況：注射用頭孢米諾3例，劑量1.0/次，每天2次；五水頭孢唑林2例，劑量1.0克/次，每天2次；頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1例，1.0克/次，每天2次，阿昔洛韋2例，劑量0.4克/次，每天3次；左氧氟沙星注射液1例，劑量0.2克/次，每天2次。

1.2 臨床表現：本組患者在使用抗生素5～10 d后，分別出現不同程度的頭暈、頭痛、表情淡漠、嗜睡、昏迷、胡言亂語、譫妄、肢體不自主抽搐等癥狀。經頭顱CT/MRI檢查排除了神經系統器質性病變，亦排除了尿毒癥腦病、高血壓腦病、感染中毒性腦病等。查血生化及血氣分析，無高血糖、低血糖、水電解質紊亂及嚴重酸堿平衡失調，血肌酐較前無明顯差異。最終診斷為藥物性腦病。

2 結 果

9例患者出現藥物性腦病癥狀后，立即停用相關藥物，躁動抽搐者給予安定或丙戊酸鈉鎮靜，頭痛患者給予甘露醇降顱壓及止痛藥對癥處理，所有患者均保持呼吸通暢，吸氧增加腦氧的供給，給予營養腦神經治療改善腦的代謝，監測生命體征，同時延長透析時間，增加透析次數，采用高通量透析，聯合血液透析灌流或血液透析濾過治療，4～14 d后9例患者上述癥狀逐漸緩解至消失。

3 討 論

維持性透析患者存在免疫缺陷，表現對感染敏感性提高[2]。尿毒癥患者由于藥代動力學發生改變，藥物及其活性代謝產物的藥理作用強度及維持時間也隨之受到影響，高血藥濃度可持續存在，導致體內藥物蓄積，并發藥物性腦病。

分析原因：①藥物排泄受阻：多數藥物經腎臟排泄，腎功能不全時，有效腎單位減少，腎小球濾過率下降，藥物血漿半衰期延長，藥物的清除顯著減少，同時，尿毒癥患者內源性有機酸蓄積，可競爭性地抑制酸性藥物分泌，使之排泄減少，造成藥物在體內蓄積。②血腦屏障損害：由于尿毒癥患者體內各種毒素刺激，使微血管內皮細胞代謝受到障礙，影響微循環，血腦屏障受損，同時炎癥狀態可增加血腦屏障的通透性，使腦脊液中藥物濃度升高，損害神經系統[3]。③游離藥物濃度增加：尿毒癥患者由于尿蛋白丟失及小腸吸收障礙容易導致低蛋白血癥或由于蛋白結構改變，使藥物與蛋白結合率下降，同時由于藥物代謝產物的蓄積，也會影響藥物與血漿蛋白的結合，從而使游離藥物濃度增加。游離藥物更易進入血腦屏障影響中樞神經。④氨基酸代謝紊亂及神經遞質失衡：營養不良、尿毒癥毒素及內分泌紊亂可以使氨基酸通過血-腦脊液屏障的轉移發生改變，造成一些氨基酸濃度在腦脊液及腦脊液與血漿的比值發生改變，導致神經精神癥狀[4]。本組研究發現，導致腦病的藥物以頭孢菌素類最為常見，其次為左氧氟沙星和阿昔洛韋。頭孢菌素類為β-內酰胺類，在體內大部分呈原形從腎臟排泄[5]。此類藥物具有親脂性，可以抑制神經末梢γ-氨基丁酸（GABA）釋放或抑制其與受體位點結合，出現肌肉痙攣、抽搐[6]，亦可表現為意識障礙、嗜睡、椎體外系癥狀，嚴重者抽搐甚至死亡[7]。左氧氟沙星為濃度依賴性抗菌藥物，主要經腎臟排泄。該藥具有脂溶性，能透過血腦屏障進入腦組織，阻斷GABA與受體結合，使中樞興奮性增高。多表現為頭痛、失眠，嚴重者出現肢體麻木、震顫、精神失常、幻聽、幻視、癲癇等[8]。阿昔洛韋，為一種合成的嘌呤核苷類似物，該品主要經腎排泄，約14%的藥物以原形由尿排出。血液透析6 h約清除血中60%的藥物。尿毒癥患者應用后容易導致藥物蓄積，可有昏迷、意識模糊、幻覺、癲癇等不良反應。本組病例中，患者普遍高齡，體型較瘦，營養較差，藥物若長時間應用，可導致在腦內蓄積，出現一系列神經精神癥狀。尿毒癥毒素分為小分子（分子量＜500D），中分子（相對分子質量500～1000 D），大分子（相對分子質量＞1000 D）物質[9]。本組藥物的分子量，注射用頭孢米諾519.5 D，五水頭孢唑林544.51 D，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉225.23 D，左氧氟沙星注射液370.38 D，阿昔洛韋225.21 D，以上藥物為中小分子物質，小分子毒素可經血液透析清除，中分子毒素經高通量透析、血液灌流及血液透析濾過清除效果較好。對于藥物性腦病的防治我們總結如下：①腎臟病患者藥物代謝動力學與正常人不同，藥物的吸收、分布、分解代謝及排泄方面都有其特殊性，若按常規給藥，會因蓄積而中毒。②規律進行維持性血液透析的患者，在應用藥物后，若出現不能解釋的神經精神癥狀，應及時想到是否發生藥物性腦病，積極檢查，及早診斷。③尿毒癥血液透析患者用藥時，要根據患者的具體情況，考慮年齡及體質量，制定個體化方案。④當維持性血液透析患者出現感染時，要合理選擇抗生素種類，及時調整給藥劑量或間隔時間，掌握藥物的代謝、半衰期、排泄途徑及透析對藥物的清除速度，同時注意藥物發生的不良反應。⑤藥物性腦病確診后，應立即停用患者使用的相關藥物、積極對癥治療，同時充分透析，增加透析次數及透析時間，行高通量透析、血液透析灌流及血液透析濾過治療，及早清除蓄積的藥物，減輕對患者的毒性作用，防止藥物性腦病的發生。