原發(fā)性醛固酮增多癥

金實(shí)

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，沈陽 110025)

醛固酮增多癥是一種鹽皮質(zhì)激素醛固酮分泌亢進(jìn)的綜合征。原發(fā)性醛固酮增多癥導(dǎo)致醛固酮產(chǎn)生亢進(jìn)的病因存在于腎上腺。大部分病例為單側(cè)腎上腺腺瘤，通常較小，兩側(cè)均可發(fā)生。原發(fā)性腎上腺癌導(dǎo)致醛固酮增多癥的情況極其罕見。發(fā)病率女性是男性的兩倍，通常發(fā)生于30～50歲，未經(jīng)選擇的高血壓患者中約1%為醛固酮增多癥。但是其發(fā)病率可高達(dá)5%，取決于標(biāo)準(zhǔn)和研究人群。在很多具有原發(fā)性醛固酮增多癥的臨床和生化特征的患者中，手術(shù)時并未發(fā)現(xiàn)孤立的腎上腺腺瘤。相反，這些患者存在雙側(cè)皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生，其病因不清。

1 病因

有以下幾大病因。醛固酮瘤(APA)：比較常見，是一種腎上腺腫瘤，可以是單側(cè)的，也可以是雙側(cè)的。特發(fā)性醛固酮增多癥(IHA)：簡稱“特醛”，是雙側(cè)腎上腺的增生，也很常見。其他：比如單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生性原醛癥、家族性醛固酮增多癥、原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生、分泌醛固酮的腎上腺癌、異位分泌醛固酮腫瘤。但這些疾病在原醛中都比較少見。

2 臨床表現(xiàn)

醛固酮分泌亢進(jìn)可增加腎臟遠(yuǎn)曲小管的小管內(nèi)鈉交換過程，分泌鉀離子和氫離子，進(jìn)行性地清除體內(nèi)的鉀離子，導(dǎo)致低鉀血癥的發(fā)生。大部分患者都有舒張期高血壓，可非常嚴(yán)重，并伴有頭痛。鉀離子清除可引起肌肉無力和疲勞。多尿是尿液濃縮功能受損的結(jié)果，通常與煩渴有關(guān)。但是有些病情較輕的患者，尤其是雙側(cè)增生型的患者，鉀離子水平可正常，因此可不出現(xiàn)低鉀血癥的相關(guān)癥狀。心電圖和X線檢查可發(fā)現(xiàn)一定程度的左心室增大，繼發(fā)于血壓升高。但是，與原發(fā)性高血壓患者相比，左心室肥大與血壓水平是不相稱的，即便手術(shù)切除醛固酮瘤后血壓未降低，左心室肥大也會消退。高達(dá)50%的原發(fā)性醛固酮增多癥患者可出現(xiàn)蛋白尿，腎衰竭發(fā)生率高達(dá)15%。因此，醛固酮產(chǎn)生亢進(jìn)可能會引起心血管損傷，這一作用獨(dú)立于其對血壓的影響。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果取決于鉀清除的時間長短和嚴(yán)重程度兩個方面。過夜?jié)舛仍囼?yàn)通?？砂l(fā)現(xiàn)尿液濃縮功能受損，可能繼發(fā)于低鉀血癥。尿pH為中性到堿性，因?yàn)殇@和碳酸氫鹽離子過度分泌以代償代謝性堿中毒。低鉀血癥可非常嚴(yán)重(＜3 mmol/L)，反映了體內(nèi)的鉀清除通常＞300 mmol/L。輕癥患者血鉀水平可以是正常的。高鈉血癥并不常見，但可因鈉和多尿?qū)е碌乃畣适Фl(fā)生，滲透壓穩(wěn)態(tài)重新設(shè)定。血清碳酸氫鹽濃度升高是氫離子從尿液移到鉀清除的細(xì)胞中所致。鉀缺乏導(dǎo)致近曲碳酸氫鹽的能力增加，使得堿中毒持續(xù)的話，血清鎂的水平也會降低。

4 診斷

原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①舒張期高血壓，無水腫；②容量耗竭(直立體位，鈉清除)情況下腎素低分泌(通過血漿腎素活性水平來判定)，無法相應(yīng)升高；③醛固酮分泌亢進(jìn)，不能被容量擴(kuò)張所抑制。原發(fā)性醛固酮增多癥患者的特征是不會出現(xiàn)水腫，因?yàn)樗麄儽憩F(xiàn)出對鹽皮質(zhì)激素儲鈉方面的“逃逸”現(xiàn)象。罕見情況下，患者可因腎病和氮質(zhì)血癥而出現(xiàn)脛前水腫。測定血漿腎素活性在鑒別原發(fā)性醛固酮增多癥和其他原因引起的高血壓方面價值不高。盡管容量耗竭情況下血漿腎素活性無法正常升高是原發(fā)性醛固酮增多癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，但約25%的原發(fā)性高血壓患者也可發(fā)生腎素活性被抑制。血清醛固酮和血漿腎素活性的比值是有價值的篩選試驗(yàn)。如醛固酮以ng/dL表達(dá)，而血漿腎素活性以每小時ng/mL表達(dá)，比值升高(＞30)強(qiáng)烈提示存在醛固酮自主分泌。在不限制鹽攝入量的情況下，醛固酮水平應(yīng)＞500 pmol/L(15 ng/nL)。

一旦證實(shí)存在腎素低分泌、無法抑制醛固酮分泌，應(yīng)行腹部CT對產(chǎn)生醛固酮的腎上腺瘤進(jìn)行定位。因?yàn)楹芏嗳┕掏龅闹睆剑? cm，掃描應(yīng)采用高分辨率的CT。如果CT掃描結(jié)果為陰性，經(jīng)皮經(jīng)股穿刺雙側(cè)腎上腺靜脈插管采集腎上腺靜脈血樣可證實(shí)病變側(cè)的血漿醛固酮濃度升高2～3倍。對于繼發(fā)于皮質(zhì)結(jié)節(jié)樣增生的高醛固酮血癥患者，未發(fā)現(xiàn)偏側(cè)優(yōu)勢。對于腺瘤的患者，醛固酮/皮質(zhì)醇的比值偏向于病變側(cè)。

5 鑒別診斷

高血壓合并低鉀血癥的患者可能存在原發(fā)性或繼發(fā)性的高醛固酮血癥，鑒別的有效方法是測定血漿腎素活性。血壓升高的患者出現(xiàn)繼發(fā)性的高醛固酮血癥是因?yàn)檠獫{腎素水平升高；與之相反，原發(fā)性醛固酮增多癥的患者可抑制血漿腎素水平。在血漿鉀濃度＜2.5 mmol/L的患者中，隨機(jī)血樣的血漿醛固酮和血漿腎素活性比值升高足以診斷原發(fā)性醛固酮增多癥，不需要再進(jìn)行其他檢查。高血壓合并嚴(yán)重低鉀血癥的患者也應(yīng)考慮異位ACTH的可能。

6 治療

原醛癥的治療方法取決于其病因，再決定通過手術(shù)、服藥，或是結(jié)合兩種治療方法。

醛固酮瘤、單側(cè)腎上腺結(jié)節(jié)增生：首選手術(shù)治療，多采用腹腔鏡下單側(cè)腎上腺切除術(shù)，可以緩解高血壓和低血鉀，如手術(shù)后患者血壓升高可糾正，甚至有望停用降壓藥。不能手術(shù)的患者服用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)治療。

特發(fā)性醛固酮增多癥(特醛)：首選藥物治療，需要長期服用口服鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)，可以控制病情，甚至停用其他降壓藥。如果不能耐受螺內(nèi)酯的副作用，可改用阿米洛利或氨苯蝶啶。阿米洛利或氨苯蝶啶可以糾正低血鉀，但降壓效果不理想，如果血壓控制不滿意，還需要加用其他降壓藥物(如噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等)。

原發(fā)性腎上腺增生癥：首選手術(shù)治療，采用單側(cè)或次全腎上腺切除術(shù)，可以緩解病情。

分泌醛固酮的腎上腺癌：盡早手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后加用藥物治療。腎上腺癌的治療效果不甚理想，病死率很高。

家族性醛固酮增多癥：家族性醛固酮增多癥Ⅰ型，即“糖皮質(zhì)激素可治性醛固酮增多癥”，即可以用糖皮質(zhì)激素治療。一般選用小劑量的地塞米松治療。但Ⅱ型與Ⅲ型與基因突變有關(guān)，對糖皮質(zhì)激素治療不敏感。

對暫時難以確定病因的原醛癥，可以先用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(螺內(nèi)酯)治療。隨著病情的發(fā)展，可逐漸明確診斷。