原發性腎上腺皮質功能減退癥

方迎昕

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

原發性腎上腺皮質功能減退癥又稱Addison病，由于雙側腎上腺絕大部分被毀所致。獲得性原發性腎上腺皮質功能減退癥相對少見，可發生于任何年齡，男性和女性發病沒有差別。由于治療性使用甾體激素很普遍，因此繼發性腎上腺皮質功能減退癥相對常見。

1 病因和發病機制

該病是腎上腺進行性損毀而導致的結果，病變累及＞90%的腺體結構后顯現出功能不全。腎上腺是慢性肉芽腫性疾病，絕大部分為結核，也包括組織胞漿菌病、球孢子菌病和隱球菌病，常累及的部位。現在多為特發性萎縮，很可能是自身免疫機制所導致。其他病變也有可能，例如腎上腺腦白質營養不良、雙側出血、腫瘤轉移、HIV、巨細胞病毒(CMV)、淀粉樣變、腎上腺髓質神經病變、家族性腎上腺皮質功能減退癥或結節病。慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、卵巢早衰、1型糖尿病、甲狀腺功能減退或亢進患者發病率也升高。腎上腺出血和梗死見于服用抗凝劑的患者以及循環抗凝劑和高凝狀態，例如抗磷脂綜合征的患者。

2 臨床表現

臨床特征是起病隱匿，易疲勞、軟弱無力、食欲缺乏、惡心和嘔吐、體重減輕、皮膚黏膜色素沉著、低血壓，有時可有低血糖。臨床表現取決于腎上腺功能減退的病程和程度，輕重不一，從輕度慢性疲勞到急性腺體毀損引起暴發性休克均可出現。虛弱是最主要的癥狀。早期可以是偶爾發生的，通常在應激情況下最為明顯；隨著腎上腺功能受損變得明顯，患者可出現持續性疲乏，需要臥床休息。過度色素沉著可明顯或缺失。通常表現為彌漫性的棕褐色、棕黃色或青銅色，見于肘部或手皺褶處，以及乳暈等正常情況下色素沉著的區域。黏膜可見到藍黑色斑。有些患者可出現黑色斑點，有些反而出現不規則的白斑。日曬后出現皮膚變黑是早期征象，可持續存在。動脈性低血壓和體位性加重很常見，血壓可降至80/50 mmHg或更低。胃腸道癥狀輕重不一，從輕度食欲不振伴體重減輕到暴發性惡心、嘔吐、腹瀉，以及嚴重腹痛，甚至可能與急腹癥相混淆。患者可出現性格改變，通常包括易激惹和坐臥不安。味覺、嗅覺和聽覺在內的感覺增強在治療后可逆轉。女性的腋毛和陰毛可因腎上腺雄激素缺失而減少。

3 實驗室檢查

在進行性腎上腺毀損的早期階段，常規實驗室檢查難以發現異常，但腎上腺儲備功能降低-應激后激素升高反應低于正常。在疾病的這一階段，ACTH刺激試驗可揭示腎上腺異常，發現皮質醇水平升高低于正常或根本未升高。腎上腺損毀的晚期階段，血清鈉、氯和碳酸氫鹽濃度降低，血清鉀濃度升高。血管外鈉丟失可使得細胞外液容量減少，加重低血壓。血漿內血管加壓素和血管緊張素Ⅰ水平升高可通過減少自由水清除而加重低鈉血癥。皮質醇和醛固酮的基礎水平低于正常，在ACTH給藥后無法升高。10%～20%的患者可出現原因不明的輕到中度高鈣血癥。患者還可出現正常細胞性貧血，淋巴細胞相對增多，以及中度嗜酸細胞增多癥。

4 診斷

需進行ACTH刺激試驗評估腎上腺產生甾體激素的儲備功能之后才能診斷腎上腺皮質功能減退癥。最好的篩選試驗是250 μg促皮質素肌內注射或靜脈推注后60 min測定皮質醇應答水平。皮質醇水平應＞495 nmol/L(18 μg/dL)。如果應答異常，那么應通過測定相同血樣標本的醛固酮水平來鑒別原發性和繼發性腎上腺皮質功能減退癥。繼發性腎上腺皮質功能減退癥情況下醛固酮升高反應是正常的[≥150 pmol/L(5 ng/dL)]，而原發性腎上腺皮質功能減退癥則不是這樣的。

5 鑒別診斷

早期腎上腺皮質功能減退癥的診斷較困難。如合并存在輕度胃腸道不適、體重減輕、食欲不振，以及皮膚色素沉著加重，需進行ACTH刺激試驗以除外腎上腺皮質功能減退癥，尤其是在開始甾體激素治療之前。

6 治療

所有腎上腺皮質功能減退癥的患者都應終身使用腎上腺皮質激素替代補充，平時采用生理需要量，在有并發癥時根據具體情況適當加量。食鹽攝入應充分，如有大汗、腹瀉時應增加食鹽攝入量。

替代治療通常采用氫化可的松或可的松口服。劑量因人而異可適當調整。如果患者有明顯低血壓，可加用鹽皮質激素。繼發性腎上腺皮質功能不全者不需要鹽皮質激素替代。