嗜鉻細胞瘤

趙芳坤

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110025)

嗜鉻細胞瘤(PHEO)起源于腎上腺髓質、交感神經節或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續性或陣發性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂。

1 定位及形態學

嗜鉻細胞瘤約90%發生于腎上腺髓質，是腎上腺髓質中最常見的腫瘤，成人嗜鉻細胞瘤約80%為單側單發性的，10%為雙側性的，且多見于兒童和家族性患者；10%位于腎上腺外組織。大多數單發腫瘤位于右側，其原因不明。腎上腺外嗜鉻細胞瘤通常重20～40 g，直徑＜5 cm。嗜鉻細胞瘤血供非常豐富。嗜鉻細胞瘤多數為良性，約2%為惡性。腫瘤多見于20～40歲。瘤體一般較大，多數直徑為3～5 cm，常為球形，多呈分葉狀，瘤體包膜多完整光滑，切面呈棕紅色，血運豐富，常有出血和囊變。由于可伴發其他幾種內分泌腫瘤，故不能由病理表現來決定其惡性程度。如浸潤周圍局部組織或遠處轉移均提示其為惡性腫瘤。嗜鉻細胞瘤大部分位于腹部內，如腹腔、腸系膜上和腸系膜下神經節。約10%位于胸部，1%位于膀胱內，＜3%位于頸部。

2 臨床特征

嗜鉻細胞瘤可發生于任何年齡，最多見于青年至中年，女性略多于男性。大多數患者因高血壓危象，突發癲癇或焦慮發作，常規高血壓治療降壓效果不佳而就診。無法解釋的手術或外傷相關性低血壓或休克也可提示該診斷，但較少見。高血壓為最常見的臨床表現。約60%的病例表現為持續性高血壓，同時也常表現為血壓顯著波動，一半的持續性高血壓患者有明顯的高血壓危象發作或陣發性高血壓。另外，40%患者僅在疾病發作時才發生血壓升高。高血壓的程度通常很嚴重，偶爾呈惡性發展，且使用常規抗高血壓藥物治療可能無效。超過一半的患者會發生陣發性高血壓或高血壓危象發作。同一患者每次疾病發作的癥狀常相似。發作頻率不一，可數周或數月一次。隨著病程發展，發作漸頻、持續時間漸長且越發嚴重。疾病常急性發作，可持續幾分鐘到幾小時或更久。常伴有頭痛、大汗淋漓、心悸、恐懼和瀕臨死亡之感。惡心、嘔吐常伴發胸痛或腹痛，并可有皮膚蒼白或潮紅。血壓升高常達警戒水平并伴有心動過速。陣發性發作可由任何移動腹部內容物的動作促發。一些病例在某種特定刺激下可導致疾病以特征性的方式發作，而另一些病例則沒有明確的促發因素。雖然疾病發作時可伴發焦慮，但精神或心理性應激并不常誘發危象。

其他特有的臨床特征：代謝率增高的癥狀和體征較常見，如多汗及輕到中度的體重減輕。心臟可發生竇性心動過速、竇性心動過緩、室上性心律失常和室性期前收縮。膀胱壁上的嗜鉻細胞瘤可引起典型的排尿時發作，另外還可發生糖耐量減低，紅細胞比容升高，高鈣血癥等。

3 實驗室檢查及診斷

3.1 定性診斷 建立在血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定的基礎上。①尿中兒茶酚胺、香草基杏仁酸、3-甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)及其總和(TMN)均可升高。②血漿兒茶酚胺和DHPG測定：血漿兒茶酚胺值在本病持續或陣發性發作時明顯高于正常。僅反映取血樣時的血兒茶酚胺水平，故其診斷價值不比發作期24 h尿中兒茶酚胺水平測定更有意義。

3.2 定位診斷 利用各種影像學檢查可協助對嗜鉻細胞瘤進行定位，來指導治療。

3.2.1 CT掃描 為首選。嗜鉻細胞瘤在CT上多表現為類圓形腫塊，密度不均勻，出血區或鈣化灶呈高密度，增強掃描時腫瘤實質明顯強化，而壞死區無或略有強化。CT診斷腎上腺內嗜鉻細胞瘤的敏感性達到93%～100%，但特異性不高，只有70%。做CT檢查時，由于體位改變或注射靜脈造影劑可誘發高血壓發作，應先用α-腎上腺素能受體阻斷劑控制高血壓，并在掃描過程中隨時準備酚妥拉明以備急需。

3.2.2 磁共振顯像(MRI) 優勢在于是三維成像，有利于觀察腫瘤與周圍器官與血管的解剖關系。

3.2.3 B超 可以檢出腎上腺內直徑＞2 cm的腫瘤，一般瘤體有包膜，邊緣回聲增強，內部為低回聲均質。如腫瘤較大，生長快時內部有出血、壞死或囊性變，超聲表現為無回聲區。但其靈敏度不如CT和MRI，不易發現較小的腫瘤，可用作初步篩查、定位的手段。

3.2.4 同位素131I標記MIBG掃描 MIBG(間碘芐胍)是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細胞瘤內，經同位素131I標記后，能顯示瘤體。

4 鑒別診斷

原發性高血壓、顱內疾病、神經精神障礙、癲癇、絕經綜合征、甲亢以及冠心病心絞痛發作、急性心肌梗死等均需與嗜鉻細胞瘤鑒別。

5 治療

5.1 藥物治療 長效α受體阻滯藥，包括酚芐明和哌唑嗪。合并高血壓急癥時可靜脈給以酚妥拉明。酚芐明常用于術前準備。鈣通道阻斷劑可用于術前聯合治療，常用硝苯地平。硝普鈉主要用于嗜鉻細胞瘤患者的高血壓危象發作或手術中血壓持續升高者。

5.2131I-MIBG治療 主要用于惡性及手術不能切除的嗜鉻細胞瘤。

5.3 術后處理 在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術后仍存在持續性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術后7～10 d即可恢復正常水平。因此，在術后1周時要測定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。對于不能手術的患者或者惡性腫瘤擴散的患者，可以長期藥物治療。

5.4 惡性嗜鉻細胞瘤的治療 惡性嗜鉻細胞瘤可以在腹膜后復發或是轉移到骨、肺、肝臟等處。放療雖效果不是很好，但對控制骨轉移有好處。可以聯合應用環磷酰胺、長春新堿、達卡巴嗪(甲氮咪胺)化療。

6 預后

術后5年生存率常＞95%；復發率＜10%。手術成功后，兒茶酚胺的分泌約在2周后恢復正常，應監測兒茶酚胺的水平以確保腫瘤完全切除。當患者再次出現相關癥狀時，應測定兒茶酚胺的分泌水平，若無任何癥狀則應每年復查一次。患惡性嗜鉻細胞瘤后偶有長期存活者，但其5年生存率常＜50%。

完全切除術后大約3/4患者的血壓可恢復正常。其余患者仍有高血壓，應用常規抗高血壓藥物常可控制。