腦卒中后睡眠倒錯的中西醫治療概述

2019-01-07 16:23:03張文硯

中國醫藥指南 2019年27期

張文硯

（北京市中西醫結合醫院腦病科，北京 100039）

卒中后睡眠障礙（post-stroke sleep disorders，PSSD）是腦卒中后的并發癥之一，發生率高，但未引起足夠重視。其常見表現包括失眠、異態睡眠、日間嗜睡、睡眠節律紊亂、睡眠呼吸障礙等[1-3]。睡眠倒錯（post-stroke sleep reversal，PSSR），亦稱睡眠顛倒，屬于睡眠節律紊亂的一種，主要表現為白天無精打采，昏昏欲睡，甚則深睡不醒，而夜間清醒，精神興奮，躁擾不寧，甚則徹夜不眠。由于腦卒中急性期及恢復早期較為常見，故如不及時有效處理，將大大增加護理難度，嚴重影響患者的精神狀態，不利于病情改善和神經功能康復[4-5]。本文就近幾年卒中后睡眠倒錯的研究情況進行總結，以期為臨床治療提供更多參考依據。

1 現代醫學機制研究

睡眠倒錯是睡眠節律紊亂的一種。有學者運用多導睡眠圖及睡眠腦電圖，證實該病患者的睡眠周期減少，慢波睡眠和快波睡眠時間均有所縮短，因此，睡眠倒錯既存在晝夜顛倒的現象，還伴有睡眠質量下降的問題[6]。目前睡眠倒錯的發生機制并不十分清楚，相關研究表明其可能與下列因素有關：

1.1 睡眠覺醒系統的解剖結構損害及功能障礙。人體睡眠的啟動過程，是大腦主要啟動下丘腦視上核所引起，與中腦的中縫核團也有密切關系。推測可能腦卒中后全腦血流重新分配，導致下丘腦視上核缺血，影響了睡眠的啟動；丘腦、腦干缺血也可使其與下丘腦信號聯系纖維活動受影響，從而使生物鐘節律發生紊亂[6]。楊天虹等[7]亦研究證實，睡眠覺醒節律障礙常見于皮質下區、丘腦、丘腦-中腦及腦橋被蓋部的卒中患者。

1.2 神經遞質或激素失衡。薛藝東等[8]認為睡眠倒錯可能與腦卒中后神經遞質或激素受損有關。5-羥色胺是引起快速動眼睡眠的重要遞質。5-羥色胺減少可能是導致睡眠倒錯的關鍵[9]。松果體分泌的激素褪黑素（melatonin，MT），具有調節正常晝夜節律的功能。卒中患者MT分布規律雖仍具有正常的晝低夜高的特點，但夜間濃度明顯下降，在伴有日間過度倦睡的患者中尤為突出[10]。趙萍等認為垂體釋放的皮質醇和促腎上腺皮質激素的分泌失去周期性規律，即夜間分泌過多，白晝分泌減少，可能是導致睡眠倒錯的原因[11]。

1.3 環境心理因素。腦卒中患者住院后，由于環境的改變，或對疾病本身的恐懼、擔心，常可加重其睡眠癥狀[12]。由于白天臥床及輸液時間較長，下床活動減少，從而對患者夜間的正常睡眠啟動和持續造成影響，進而導致出現睡眠結構以及睡眠節律紊亂[13]。

1.4 疼痛因素。腦卒中后可伴有頭痛、患肢疼痛等，交感神經系統興奮易導致睡眠障礙[14]。

1.5 并發癥的影響。繼發感染是急性腦卒中患者較為常見的并發癥，由于患者多為中老年人，且需長期臥床，因此容易繼發肺部感染及尿路感染。合并感染后，應用的部分抗菌藥物可明顯興奮中樞神經系統，從而導致睡眠障礙。尿路感染導致的尿頻、尿急、尿痛等不適癥狀亦會對睡眠產生影響[15]。

2 中醫病因病機

中醫學中對中風后導致的睡眠倒錯尚沒有專門的論述，其應屬于“不寐”的范疇，在“嗜睡”“夢魘”等病中也可見散在論述。在正常情況下，衛氣晝行于陽經，夜行于陰經。陽氣盛則醒來，陰氣盛則入睡。人體的正常睡眠節律與陰陽的盛衰和營衛出入變化密切相關。中風后人體臟腑功能失調，陰陽失衡，營衛運行失調，是導致睡眠倒錯的根本病機。夜晚陽不入陰則不寐，白天陽不出表則嗜睡。這在《黃帝內經》中早有論述，如《靈樞·口問篇》曰：“陽氣盡，陰氣盛，則自瞑；陰氣盡，而陽氣盛，則寤矣。”《靈樞·邪客》曰：“夫邪氣之客人也，或令人目不暝，不臥出者和氣使然……今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外，行于陽，不得入于陰”。故治療應以調整陰陽為治則[16]。

3 西醫治療

3.1 藥物治療：現代醫學治療卒中后睡眠倒錯，多是應用鎮靜催眠類藥物如苯二氮類、非苯二氮類來改善患者的夜間睡眠狀況，如苯二氮類藥物無效，臨床上還常選用非典型抗精神病藥，如喹硫平、奧氮平等。雖然一定程度上可以促進夜間睡眠，但對白天嗜睡情況改善欠佳。此外，上述藥物不良反應較多，如苯二氮類藥物可因肌松作用而致跌倒，且具有藥物成癮的潛在危害，非典型抗精神病藥亦常見頭暈、困倦等不良反應，嚴重影響患者的日間康復。因此，西藥治療該病的整體療效不甚滿意。

3.2 非藥物治療

3.2.1 護理干預：楊紅等[14]治療60例腦卒中后睡眠倒錯的患者，兩組均給予常規護理、常規腦血管藥物治療和神經康復治療。干預組在此基礎上接受4周的個性化睡眠護理干預，包括護理疾病本身、心理護理、睡眠環境護理、建立良好的睡眠習慣、合理使用藥物等。結果表明，干預組睡眠效果優于對照組（P＜0.05），嗜睡量表總分明顯減低且明顯低于對照組（P＜0.05）。

3.2.2 腦波干預：樂萍等[17]采用BW308腦功能保健治療儀治療30例睡眠倒錯患者，誘導正常的腦電活動，記錄夜間睡眠時間及阿森斯失眠量表（AIS）評分，并進行全夜睡眠多導（PSG）測試，記錄睡眠總時間和Ⅲ+Ⅳ期深睡眠時間所占的比例。治療10 d后，腦波干預組可有效增加睡眠倒錯患者的睡眠時間，降低AIS評分，增加PSG的深睡眠時間所占百分比。

4 中醫治療

4.1 中藥治療：郭二霞[16]臨床觀察發現，中風后睡眠顛倒者多屬陰虛陽亢證，以睡眠顛倒、大便秘結，小便黃赤為表現，舌質多為紅或暗紅，苔黃而燥，脈弦數。治療應以鎮肝熄風、滋陰潛陽為大法。選方采用鎮肝熄風湯加減，治療中風后睡眠顛倒36例，最少服用21劑，最多服用60劑。其中治愈26例，好轉8例，未愈2例。治愈率72.2%，有效率94.4%。譚子虎等[18]采用加減薯蕷丸治療腦卒中患者25例，治療前白天睡眠均超過8 h，夜間整夜不眠者8例，睡眠不足2 h者5例，睡眠頻繁覺醒者7例，晨醒過早者5例。在腦卒中常規治療的基礎上，另口服加減薯蕷丸。經物理方法濃縮提純為口服液，每次30 mL，每日2次，療程3周。經治療后顯效9例（36%），即夜間睡眠超過6 h，白天睡眠不足2 h，白天感精力充沛；好轉10例（40%），即夜間睡眠4～6 h，白天睡眠不足2 h，白天無疲乏感；無效6例（24%），夜間睡眠不足4 h，白天睡眠超過8 h，且感疲乏無力，總有效率為76%。劉占濤等[19]認為，睡眠倒錯患者多見五心煩熱，即使寒冷時節亦不欲蓋被。舌質紅、舌苔剝脫或光紅無苔，脈大數或虛數。根據“夜熱早涼，夜煩早眠”的特點，結合舌脈特征，辨證屬于陰虛火旺，責之肺、胃、腎，治療應以滋陰降火、除煩安神為大法。其采用增液除煩湯治療86例腦卒中患者，均符合夜間睡眠少于4 h且合并日間過度倦睡標準，其中對照組43例，睡前口服奮乃靜片4 mg、佳靜安定片0.8 mg，治療組口服增液除煩湯，每日1劑。兩組均以1周為1個療程，治療1～2個療程。結果治療組臨床治愈31例，顯效8例，無效4例，對照組臨床治愈9例，顯效18例，無效16例，兩組療效比較有顯著性差異（P＜0.01），治療組優于對照組。

4.2 針灸推拿治療：近年來針灸推拿療法在干預本病方面取得了一定的成果。謝宇鋒等[20]將60例卒中后睡眠顛倒患者隨機分為治療組和對照組各30例，兩組均接受內科藥物、針灸和康復為主的基礎治療。對照組在此基礎上口服艾司唑侖片，1 mg/d睡前。治療組在此基礎上接受圍剿推拿療法，具體操作參照王曙輝主編的《實用圍剿推拿療法圖解》進行。兩組均以7 d為1個療程，共治療4個療程。通過多導睡眠圖檢測，與治療前比較，兩組均可顯著增加S3%+S4%（深睡眠時間占比）和快速動眼睡眠占比，增加患者的總睡眠時間（TST）和睡眠效率（SE%），降低睡眠潛伏期時間（SL），減少醒覺次數，提高患者的睡眠質量指數（P＜0.05）。在改善睡眠質量評分方面，治療組療效優于對照組，說明圍剿推拿療法較單純西藥治療可以更好得改善睡眠倒錯患者的睡眠質量。王瑞嬌等[21]治療中風后睡眠倒錯患者46例，均采用醒腦開竅針刺法治療，日1次，10 d為1個療程。采用Epworth日間多睡量表進行評分，采用尼莫地平公式法，結果：46例患者中，顯效30例，有效13例，無效3例，總有效率為93.48%。張曉燕等[22]治療40例卒中后睡眠倒錯的患者，采用隨機對照方法，治療組20例運用子午流注納甲法取穴針刺，對照組20例運用常規針刺法，選穴包括照海、申脈、神門、四神聰等。每組治療1次/天，10 d/療程，共治療2個療程。治療后兩組均能改善阿森斯（AIS）量表評分，降低神經功能缺損（NIHSS）評分，改善睡眠率，治療組療效優于對照組。胡楨[23]將60例診斷為PSSR的住院患者隨機分為辰時針刺組和酉時針刺組，各組30例。兩組均在常規治療基礎上給予“醒腦開竅針法”，其中酉時針刺組選取酉時即17：00～19：00進行治療，辰時針刺組選取辰時即7：00～9：00進行治療。1次/天，6 d/療程，兩個療程間隔1 d，治療3個療程。評價指標采用AIS量表、匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）。結果酉時針刺更能改善PSSR患者的入睡時間、睡眠時間和睡眠效率，治療PSSR療效由于辰時針刺組。

5 小結