低溫等離子輔助經口腔徑路咽旁間隙良性腫瘤切除術10例分析

趙 波 馬力學 邵 巖

（海軍試驗訓練基地醫院（原解放軍313醫院）耳鼻喉科，遼寧 葫蘆島 125000）

咽旁間隙（parapharyngeal space，PPS）為咽外側上頸部深部潛在筋膜間隙，左右各一，上至顱底，下達舌骨平面，為上寬下窄的倒置錐形體其頂為顱底的一部分，外側壁是下頜骨升支的翼內肌和部分腮腺，內側壁為咽上縮肌，后為椎前肌。底與頸側區和頜下區相通由莖突及其附著的肌肉分成前后兩部，前隙內有翼肌、腮腺深葉、脂肪組織等；后隙內有頸內靜脈、頸內動脈、頸深上淋巴結、交感神經和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ腦神經等。其解剖部位深在，毗鄰關系復雜，腫瘤的病理類型復雜，臨床表現各有特征。據國內外相關病例報道，發生在該區域的腫瘤占全身腫瘤的0.5%～1.5%，其中70%～85%為良性；其中30%～45%為涎腺來源，30%～35%為神經源性，其他來源占20%～40%。位于其內的腫瘤因早期多無典型臨床癥狀常被漏診，待確診后體積往往較大，正因如此，也增加了外科手術切除的風險及難度。我院2015年1月至2019年1月采用低溫等離子輔助經口徑路行咽旁間隙腫瘤切除術10例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 典型病歷。例1：女，50歲。發現右耳下腫塊二半年入院。體檢：咽部、頸外雙手觸診時可觸及5.0 cm×5.0 cm腫物，上達鼻咽部，質中，可向對側推動。B超示腮腺、頜下腺間7.6 cm×5.2 cm實質腫物。于2015年1月11日在氣管切開插管全麻下行經口徑路咽旁間隙腫瘤切除術。術中發現腫瘤包膜完整。病理報告：多形性腺瘤。

例2：男，25歲。睡眠呼吸暫停伴憋氣1年余入院。體檢：咽腔狹窄，右側咽側壁隆起，CT示右側咽旁間隙約4 cm×4 cm大腫塊，包膜完整，邊界清楚。于2015年11月4日在經鼻插管全局麻下行懸雍垂腭咽成形術、右側咽旁腫瘤包膜內部分切除術，術后病理回報，神經鞘膜瘤，術后無舌體運動障礙、聲嘶等并發癥。術后睡眠呼吸暫停緩解。

例3：女，39歲。左頸腫塊3月余入院。體檢：左頜下可觸及包塊，約雞蛋大，質中，下界清楚，入院查超聲示腫瘤5.0 cm×4.0 cm大小，包膜完整。CT掃描：左咽側占位性病變，上至鼻咽頂，下達會厭水平，包膜完整。于2016年5月27日氣管切開插管全麻下行經口徑路咽旁間隙腫瘤切除術。術中見腫瘤包膜完整。病理報告：多形性腺瘤。

例4：女，58歲。咽部異物感3月余入院。體檢：左側軟腭膨隆、左扁桃體內下移位，CT示左側咽旁間隙占位，4 cm×4 cm，包膜完整。于2019年1月行經鼻插管全麻經口徑路咽旁間隙腫瘤切除術。術中見包膜完整，病理報告：多形性腺瘤。

以上患者查體腫塊均有一定活動度，超聲、CT均提示腫瘤呈圓形或橢圓形，表面光滑，包膜完整，與周圍組織邊界清晰，頸部血管位于腫瘤后外側。術后隨訪二年，均無復發。

1.2 方法：行氣管插管后墊肩，Davis撐開器暴露口咽部，以0.1%碘伏消毒口咽部黏膜，于腫瘤側咽壁黏膜下注入0.1%副腎生理鹽水溶液；據腫瘤部位采用最靠近腫瘤的軟腭及咽側壁做黏膜切口。對于同側扁桃體肥大明顯的腫瘤，先切除患側扁桃體，于扁桃體窩電刀切開咽縮肌，上至軟腭緣，下至扁桃體下極，長約5 cm，逐層分開位于腫瘤表面的肌肉、軟組織，顯露腫瘤包膜，松解后用等離子刀、扁桃體剝離子或紗布鈍性分離腫瘤與周圍組織粘連處，盡可能緊貼腫瘤包膜進行分離以切除腫瘤，手術均在鼻內鏡系統輔助下完成，切除腫瘤后殘留術腔用低溫等離子刀、雙極電凝以及紗布填塞止血，鼻內鏡下查看術野無活動性出血后，逐層縫合術腔，充分縫合肌肉纖維層以徹底封閉術腔。對于扁桃體無明顯肥大的患者，我們自舌腭弓緣前1 cm自軟腭游離緣自上向下用電刀切開，用等離子刀切開黏膜下組織及咽縮肌，暴露腫瘤組織。術后鼻內鏡輔助觀察創面無活動滲血，以可吸收縫線間斷縫合咽縮肌，留置橡皮引流片，自口腔牽出，術后24 h拔出引流片。

2 結果

10例患者術后均愈合良好，無術后呼吸困難，切除腫物表面光滑，6例患者整塊切除，2例分塊切除，2例大部切除，術后病理：多形性腺瘤5例，神經鞘膜瘤5例，術后隨訪二年無復發。

3 討 論

由于咽旁間隙解剖結構的特點、咽旁間隙腫瘤多為良性、生長緩慢的特性以及其癥狀的隱蔽性和多樣性，導致患者就診不及時，且臨床上容易漏診和誤診，目前的治療方法以手術切除為主。關于咽旁間隙腫瘤的診治國內外已有較多的報道[1-2]，目前常用的手術入路包括經口徑路、經頸側切開入路、經頸-腮腺切開入路、經頸-頜骨外旋入路等[1]，近20年來，國內外關于咽旁間隙腫瘤的手術仍以頸側入路為主[3-4]，主要是因為頸側入路可以充分暴露視野，有效避免頸部血管及神經、與咽腔不通而感染機會少等優點，而作為一種較為安全的手術方式被人們所熟識。但是當腫瘤位于頸鞘內側，由于頸鞘、面神經等結構的遮擋，手術操作難度加大，損傷重要神經血管的風險增加。

經口腔徑路雖有切口易污染、術后感染、視野受限等缺點，隨著內鏡技術的發展，和低溫等離子手術系統的應用，李麗等[5]均認為：具有完整包膜、無明顯后組神經受累、腫瘤靠近咽腔且位于頸部大血管內側的咽旁間隙良性腫瘤可在內鏡輔助下經口內徑路切除。該術式無頸部顏面切口，易被患者接受，具有創傷小、安全、并發癥少、療效確切的優點。我們認為只要嚴格遴選病例，腫瘤包膜完整，腫瘤突向咽部，腫瘤主體位于頸部大血管內側，腫瘤直徑不大于5 cm的患者口內路徑明顯距腫瘤較近且創傷小，手術即簡單又能達到微創的效果。

術前是否行預防性氣管切開，目前觀點不一致。本組典型病例2例術前行氣管切開術，雖然咽旁間隙操作對組織損傷較大，術中氣管插管影響術野，術后可能造成組織腫脹，但由于手術創傷小，術中確切止血，術后嚴密縫合關閉死腔，合理放置引流皮片，并且術后適當應用激素、抗生素，加強監測，保持呼吸道通暢，本組未切開典型2例病例術后亦未出現呼吸困難癥狀，因此只要術中止血徹底，術后嚴密觀察，可不予氣管先行切開，可根據病情變化并做出相應的處理。

低溫等離子消融系統是一項新興技術，它有別于電刀、激光、微波等設備，能夠在低溫下對病變組織進行切割和消融，所以對手術部位的副損傷非常小，較傳統手術有出血少，術后疼痛輕、恢復快等特點，近年來在國內外耳鼻咽喉科領域已經廣泛應用。我們認為術中應用等離子技術，其咽部刀頭特有的沖洗、吸引功能可以使視野清晰，在內鏡顯示系統下更加精細的切割、止血，減少了手術并發癥的發生。

綜上所述，對于腫瘤靠近咽腔并位于頸鞘內側的邊界清楚、包膜完整的咽旁間隙良性腫瘤，經口腔徑路低溫等離子內鏡下手術具有視野清楚、損傷小、安全性好、不留外部瘢痕等優點，術后并發癥少，減少了患者痛苦。