社區(qū)聯(lián)動下以白內(nèi)障-日間手術(shù)為切入點“分級診療-日間手術(shù)”模式的實踐與思考

傅喆暾 朱衛(wèi)紅 孫如意 向 敏 石濟順 張劍敏 顧 穎

（1 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090；2 上海市定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；3 上海市大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；4 上海市長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；5 上海市江浦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090）

日間手術(shù)亦稱非住院手術(shù)、當(dāng)日歸宅手術(shù)（Ambulatory surgery/Day surgery），這個概念最早是由英國小兒外科醫(yī)師Nichol 在1909年提出的，是指患者入院、手術(shù)和出院在一個工作日內(nèi)完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)作為一種快捷、安全的模式，具有提高醫(yī)療資源使用效率、縮短住院等候時間、減少醫(yī)療費用等優(yōu)勢，逐漸被廣大醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員所接受。而白內(nèi)障，尤其是老年性白內(nèi)障，是最常見的眼病之一，在我國的致盲眼病中占第一位[1]。研究顯示：在50～60歲的老人中白內(nèi)障的發(fā)病率為60%～70%，而在70歲以上的老人中高達80%以上。并且手術(shù)是目前業(yè)界公認的治療白內(nèi)障最有效的方法，手術(shù)需求量大。基于日間手術(shù)的優(yōu)勢，和我院醫(yī)療特點及眼科白內(nèi)障龐大的群體，2015年我院正式啟動了在社區(qū)聯(lián)動下眼科白內(nèi)障-日間手術(shù)服務(wù)模式，通過實踐與思考，以探尋在我院各臨床科室推廣實施此模式的可行性。

1 以眼科為切入點，我院“社區(qū)-醫(yī)院”新型分級診療的日間手術(shù)模式的實踐與發(fā)展

我院眼科是楊浦區(qū)醫(yī)學(xué)重點學(xué)科，已累計實施白內(nèi)障手術(shù)近兩萬例。2015年，我院開始探索適合眼科白內(nèi)障-日間手術(shù)的管理模式和流程改造。

在社區(qū)聯(lián)動以及分級診療政策的大力推動下，我院攜手楊浦區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)合我院眼科特色，創(chuàng)建了“社區(qū)-醫(yī)院”新型分級診療的日間手術(shù)模式。由社區(qū)醫(yī)院完成眼科白內(nèi)障日間手術(shù)準入標準的篩查，征求患者的同意后，聯(lián)系我院日間手術(shù)中心，手術(shù)患者在社區(qū)醫(yī)院完成術(shù)前檢查后，由主治醫(yī)師完成術(shù)前評估，確定手術(shù)后，安排手術(shù)時間。由于日間手術(shù)的診療模式還沒被廣大患者所熟知，為了減輕手術(shù)患者的心理負擔(dān)，在手術(shù)前安排手術(shù)室的護士對其進行術(shù)前訪視，幫助患者了解手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)過程的相關(guān)信息。患者做完手術(shù)，短暫觀察無礙后由在崗護士對其與家屬進行用藥指導(dǎo)及注意事項說明，交接無誤后即可當(dāng)天出院。日間手術(shù)中心安排專員對出院一周后的手術(shù)患者進行電話隨訪，及時了解患者的術(shù)后恢復(fù)情況，對于異常情況進行及時干預(yù)，從而有效保障患者的術(shù)后恢復(fù)情況。

為了該模式的順利實施，我院在安圖分院設(shè)立獨立的日間手術(shù)中心區(qū)域，在場地、人員、流程等方面，為患者最大限度地提供服務(wù)與疏導(dǎo)。如張貼醒目標志來分流日間手術(shù)患者、住院患者與門診患者，以確保安全和暢通；配備專業(yè)能力強與診療經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和溝通能力好的護士，并做好口頭、展板、錄像以及教育處方等全方位宣傳教育，以取得患者及家屬的理解與配合；設(shè)置接診崗、術(shù)前準備崗、術(shù)后觀察崗來規(guī)范工作流程，確保手術(shù)順利進行。

據(jù)統(tǒng)計2015年～2017年我院眼科接受轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診率不斷增長，2015年的月轉(zhuǎn)診接診量低于10人次，2016年快速增長到月均75人次，2017年持續(xù)增長，且其中日間住院手術(shù)率2017年已達20%，預(yù)計2019年會超過25%可見本院特色眼科“分級轉(zhuǎn)診-日間手術(shù)模式”取得了一定的成效并已日趨成熟。

2 通暢轉(zhuǎn)診通道，深化社區(qū)睦鄰中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站點）、醫(yī)院的日間手術(shù)中心三方分工協(xié)作機制

為暢通轉(zhuǎn)診通道，我院積極與楊浦區(qū)各街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)睦鄰中心展開合作，并簽署了相關(guān)合作協(xié)議。我院積極派遣眼科專科醫(yī)療團隊定期前往各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展健康科普講座，舉行義診咨詢等活動，并現(xiàn)場為社區(qū)醫(yī)師提供專業(yè)的培訓(xùn)與指導(dǎo)。

2.1 提高居民對“社區(qū)-醫(yī)院”新型分級診療的日間手術(shù)模式的認知度與接受度：①目前日間手術(shù)在內(nèi)地的熟知度與接受度還有待進一步提高，為了推動“社區(qū)-醫(yī)院”新型分級診療的日間手術(shù)模式的有效開展，在社區(qū)聯(lián)動下，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與社區(qū)睦鄰中心的功能定位，在我院的大力支持下，組織居民開展有關(guān)分級診療的日間手術(shù)就診模式的科普講座，以加強居民的正確認識，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)、單一的住院手術(shù)觀念，通過了解，逐步接受分級診療的日間手術(shù)就診模式。②由家庭醫(yī)師對簽約服務(wù)對象以及所服務(wù)的社區(qū)居民進行耐心地講解與引導(dǎo)，告知目標患者具體的手術(shù)流程以及所需要做的術(shù)前準備。③為了鼓勵患者積極配合治療，醫(yī)護人員加強宣教指導(dǎo)，做好口頭、展板、錄像以及教育處方等全方位宣傳教育，為患者最大限度地提供服務(wù)和疏導(dǎo)。④為了減輕手術(shù)患者的心理負擔(dān)，在手術(shù)前我院安排手術(shù)室的護士對其進行術(shù)前訪視，幫助患者了解手術(shù)室環(huán)境及手術(shù)過程的相關(guān)信息。患者做完手術(shù)，短暫觀察無礙后由在崗護士對其與家屬進行用藥指導(dǎo)以及術(shù)后注意事項，并將其寫在特制的提醒卡片上，以便患者及家屬遺忘。

2.2 提高社區(qū)醫(yī)師的初步鑒別診斷能力，做好健康守護人：在社區(qū)聯(lián)動和分級診療政策的指引下，推動新型分級診療的日間手術(shù)模式的發(fā)展，離不開社區(qū)醫(yī)師的支持與配合[2]。由于居民的眼科白內(nèi)障日間手術(shù)患者的篩查工作是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，由社區(qū)醫(yī)師來完成的，因此有關(guān)眼科白內(nèi)障方面我院對基層醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)以及人員培訓(xùn)的支持必不可少。為了提高工作效率，我院結(jié)合自身眼科白內(nèi)障專病特色，派遣優(yōu)秀眼科專家團隊與基層社區(qū)全科醫(yī)師通力合作，積極開展全科與專科相結(jié)合的醫(yī)教結(jié)合式的培訓(xùn)：①通過開展參與社區(qū)門診，開展社區(qū)帶教等方式，培養(yǎng)社區(qū)醫(yī)師熟練掌握和辨別眼科類疾病，使全科醫(yī)師成為高校、安全的社區(qū)健康守門人；我院每年負責(zé)為楊浦區(qū)的社區(qū)醫(yī)院培養(yǎng)3～5名熟練掌握和辨別白內(nèi)障相關(guān)疾病以及在眼科常見病、多發(fā)病等診治上具有特色的全、專結(jié)合型社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)師。②我院醫(yī)師定期到簽約社區(qū)醫(yī)院帶教和查房，每年不少于10次，成為社區(qū)醫(yī)師背后的守護人；同時楊浦區(qū)社區(qū)醫(yī)師可以到我院進修學(xué)習(xí)，并享受進修費全免的待遇，培訓(xùn)周期為3～6個月。③通過制定眼科白內(nèi)障診斷、治療、轉(zhuǎn)診、康復(fù)標準，優(yōu)化醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)作分工，我院專注于白內(nèi)障日間手術(shù)，社區(qū)醫(yī)院負責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)居民白內(nèi)障高危人群篩查，建立健康檔案，負責(zé)白內(nèi)障患者的預(yù)防與篩查、術(shù)前檢查與預(yù)約以及術(shù)后的康復(fù)，并不斷提高預(yù)防與康復(fù)能力。

2.3 借助信息化，建立信息互通的傳輸通道：①通過建立居民健康檔案數(shù)據(jù)庫，對個人以及家庭的健康狀況進行動態(tài)管理。家庭醫(yī)師通過居民健康檔案管理，監(jiān)控居民的眼部健康狀況，以便及早發(fā)現(xiàn)、干預(yù)疾病。而當(dāng)居民因疾病發(fā)展需要轉(zhuǎn)診時，健全的健康檔案可向上級醫(yī)療機構(gòu)提供詳盡的病史記錄，避免因患者表達不清而導(dǎo)致誤診，節(jié)約了醫(yī)師和患者的時間和精力。②建立眼科白內(nèi)障分級診療日間手術(shù)討論微信群，就實戰(zhàn)診療與護理出現(xiàn)的難題及時提出交流，共同探討，解決問題。③我院日間手術(shù)中心安排專員負責(zé)接診從合作社區(qū)轉(zhuǎn)診而來做眼科白內(nèi)障日間手術(shù)的患者，通過微信、電話、郵件等方式，家庭醫(yī)師與專員提前做好術(shù)前溝通，聯(lián)系好主刀醫(yī)師，以便后續(xù)手術(shù)。

2.4 建立術(shù)后整體化護理體制，確保患者安全質(zhì)量保障：國外調(diào)查顯示日間手術(shù)患者意料外再入院率達到0.7%～8.0%[3]。而我國由于缺乏訪視護理中心、康復(fù)旅館等支持系統(tǒng)，這個比例可能會更高，所以眼科白內(nèi)障日間手術(shù)患者出院后的延伸服務(wù)顯得尤為重要。為此，我院攜手社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，社區(qū)睦鄰中心，建立術(shù)后整體化護理體制，確保手術(shù)患者的安全保障。①由眼科護理部出具有關(guān)術(shù)后眼藥水的使用、體位、飲食、病情觀察、用眼衛(wèi)生、心理護理等方面詳細介紹的提醒卡，給到每一位出院患者，并告知其家屬。②出院后，可以在家屬的陪同下，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受家庭醫(yī)師以及護士的常規(guī)術(shù)后檢查，嚴密觀察并發(fā)癥癥狀，如有發(fā)生，及時給予處理。如果簽約患者體力不支，也可以讓家庭醫(yī)師定期上門做檢查，以便及時了解術(shù)后恢復(fù)情況。③據(jù)了解，我院接診的白內(nèi)障患者大多為老年人，且眼睛需要休養(yǎng)，術(shù)后身體活動多有不便，需要人看護。因此，術(shù)后的護理基本上是由看護人來完成的。我院不定期組織優(yōu)秀眼科護理團隊到合作的社區(qū)睦鄰中心（點）開展相關(guān)講座，傳播正確的術(shù)后護理技巧與內(nèi)容，并與居民互動交流，為居民實際操作中遇到的護理難題出謀劃策。

從最近一年眼科白內(nèi)障日間手術(shù)運行情況來看，通過和社區(qū)睦鄰中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站點)共同合作，我院眼科白內(nèi)障日間手術(shù)中心的建設(shè)得到進一步優(yōu)化。

總體來看，通過與楊浦區(qū)更緊密的社區(qū)聯(lián)動處置，對于眼科白內(nèi)障患者的準確、及時判斷，及時轉(zhuǎn)運和快速診治初步顯示了積極作用，起到了較好的效果。但同時，社區(qū)聯(lián)動模式尚處于探索階段，各方認知、處置能力和體系運轉(zhuǎn)仍不夠完善。與國外相比，我院乃至我國眼科白內(nèi)障日間手術(shù)中心任務(wù)仍然任重道遠，可參照國外的經(jīng)驗[4-5]，需要多措并舉，進一步優(yōu)化流程與規(guī)范，提升社區(qū)協(xié)同性。

3 完善社區(qū)聯(lián)動模式下分級診療的日間手術(shù)模式的思考

3.1 新型分級診療的日間手術(shù)模式作為一項全新的醫(yī)療服務(wù)方式，其產(chǎn)生與發(fā)展，順應(yīng)我國醫(yī)療體制改革的方向與環(huán)境，符合社會經(jīng)濟發(fā)展需求，此模式在縮短住院時間、提高病床周轉(zhuǎn)率、減少醫(yī)療支出費用等方面作用凸顯[6]，在社區(qū)聯(lián)動下，充分調(diào)動了各方資源，加強了區(qū)域協(xié)同服務(wù)的合作。從長遠來看，前景廣闊。為在全院各臨床科室的推行此模式提供了借鑒與參考。

3.2 此模式的開展促進了醫(yī)療服務(wù)模式的多元化，對提高全民健康生活質(zhì)量和健康水平具有重要意義；同時對培養(yǎng)全科醫(yī)師，提高基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力與服務(wù)水平具有積極影響[7]。

3.3 社區(qū)-醫(yī)院“分級診療-日間手術(shù)”模式的全面推廣，集合了預(yù)防、治療、康復(fù)、科普等諸多功能。這不僅僅是公立醫(yī)院“分級診療”改革的集中體現(xiàn)，更有助于合理分配醫(yī)療資源、優(yōu)化衛(wèi)生經(jīng)濟投入，是讓更多居民獲利的實事工程。政府需要加大投入，進一步推進三級診療體系建設(shè)，調(diào)動多方力量積極性，確立目標明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機制，形成標準化流程；增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和日間手術(shù)中心的軟硬件配置，推動社區(qū)-醫(yī)院的聯(lián)動模式進一步緊密協(xié)作[8]。

3.4 由于該模式的實施，離不開各方單位的大力支持與積極配合，因此，在各方利益的協(xié)調(diào)和平衡、權(quán)利與義務(wù)的分配上仍然有待進一步改善與加強；另外，事在人為，此模式實施成效的大小取決于參與人員的積極性與規(guī)范性。不同的參與方應(yīng)當(dāng)設(shè)置更加合理的人員激勵機制與監(jiān)督管理機制[9]，從而及時發(fā)現(xiàn)問題，改進不足，提高工作質(zhì)量與效率。