針刺結合肌肉能量技術治療前斜角肌綜合征的療效觀察

劉宏光，王艷萍，王洪英，佐欣慧

前斜角肌綜合征(sclenus anticus syndrome)是指由各種原因刺激前、中斜角肌，導致其水腫、痙攣或肥厚，致使斜角肌間隙變窄，直接卡壓其通道內穿行的臂叢神經、鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈而出現的一系列神經和血管卡壓綜合征，屬于胸廓出口綜合征的一種。隨著生活方式的改變，該病的發病年齡趨于年輕化。肌筋膜觸發點(myofascial trigger points,MTrPs)，亦稱激痛點、扳機點。是位于肌肉組織內可被觸知的緊繃肌帶和條索狀的結節，是一個高度容易激發、敏感的觸痛點，按壓時有局部疼痛并向遠處引起牽涉痛[1-2]。肌肉能量技術(Muscle Energy Technique,MET)通過治療師對人體部位(肌肉)精準的控制和指導，利用肌肉收縮、放松、促進、抑制等方法來改善關節活動度[3]。筆者采用針刺前斜角肌的觸發點，同時結合肌肉能量技術治療前斜角肌綜合征，療效良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年9月～2017年10月在本院康復理療科就診病例60例，符合陳德松[4-5]提出的標準，同時符合《中醫病證診斷療效標準》中痛痹者，頸、肩、臂關節疼痛、怕涼、活動不利等病史[6]。納入標準：符合上述診斷標準并配合治療者,頸椎正側位X線片未見頸肋、胸肋異常，和第7頸椎橫突過長等先天畸形者。排除標準：頸椎間盤性頸臂痛患者；上肢周圍神經損傷者；治療前CT或MRI示頸椎間盤突出、頸椎管狹窄引起脊髓和神經根受壓者；有慢性器質性疾病患者；妊娠婦女及14歲以下兒童。現將病人隨機分為針刺組與結合組，每組各30例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義，具有可比性，詳見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 針刺組：定位觸發點：斜角肌觸發點，頸C3～6橫突結節處和患側鎖骨上窩處，以及斜角肌走行區痛性結節或條索狀結節。常規消毒后，用0.30mm×40mm北京中研太和醫療器械有限公司出品的一次性帶套管無菌針灸針，經皮定位斜角肌觸發點進行不同方向的刺入，表淺部位斜刺，在引出局部肌肉抽搐的位置進行反復快速提插，至產生局部抽搐(跳動)2～4次為止，每隔1日針刺1次，共治療10次，20d。結合組：針刺方法同針刺組，在針刺后進行MET訓練：首先患者取仰臥位，并在其雙側肩胛骨下放一軟枕，治療師用雙手控制患者頸部。①等長收縮后放松：左側為例，治療師控制患者頸椎處于小幅度后伸位，將頸椎向右側屈。治療師左手放于患者左面頰部，患者的右手放于自己左側鎖骨部后治療師再將右手置于患者左手上，囑患者向患側側屈(等長收縮)對抗5～10s后放松。②交互抑制：拉長患側斜角肌的肌肉(頸椎向健側側屈)至出現阻力或疼痛后，治療師用手掌抵住患者健側面頰部并給一定的阻力，囑患者其向健側斜角肌主動收縮，維持5～10s。以上每個動作要求患者以30%力量進行抗阻收縮，每個動作重復5次，每次治療20min，共治療20d。

1.3 評定標準 ①疼痛程度。簡化的McGill疼痛問卷簡表(Short-form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ)評定[7-8]，分為三部分：疼痛等級指數(pain rating index,PRI)的評估、視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)和現時疼痛強度(present pain intensity, PPI)評分，其中PRI前11項為患者疼痛的感覺項評分，后4項為患者情感項評分，15項得分即為PRI總分。VAS評分法以一條10cm的直線，兩端分別代表無痛0分和劇痛10分，讓患者自主標記出現時疼痛的評分。PPI以0～5分代表“無痛”、“輕痛”、“難受”、“痛苦煩燥”、“可怕”、“極度疼痛”6個級別，對治療前后和治療3個月后的疼痛量化評估。②療效標準：參照《中醫病證診斷療效標準》[6]。治愈，臨床癥狀與體征完全消失，查體見斜角肌間隙無壓痛，治療前的陽性癥狀激發試驗全部轉為陰性；顯效，臨床癥狀部分消失或明顯減輕，功能基本恢復；有效，臨床癥狀與體征減輕，仍遺留部分功能障礙，查體見斜角肌間隙壓痛減輕；無效，癥狀與體征無明顯改善或加重。③治療3個月后評價復發率。

2 結果

2組治療前后SF-MPQ各項評分比較，治療后及3個月后隨診，2組PRI、VAS、PPI 3項評分均較治療前明顯下降(均P<0.05)。2組治療后及治療3個月后隨訪比較，結合組3項評分均低于針刺組(均P<0.05)，見表2。

2組臨床療效比較：治療后2組臨床愈顯率及總有效率比較差異無統計學意義。見表3。

治療3個月后隨訪復發率時發現，針刺組8例(27%)，結合組復發2例(7%)，針刺組復發率明顯高于結合組(P<0.05)。

組別n時間PRIVASPPI針刺組30治療前3.70±1.157.26±0.914.13±0.78治療后0.97±0.41a1.03±0.81a1.27±0.64a3個月后1.23±0.73a1.70±1.15a1.53±0.78a結合組30治療前3.83±1.097.23±1.224.07±0.79治療后0.67±0.48ab0.63±0.61ab0.93±0.45ab3個月后0.83±0.59ac1.07±0.91ac1.10±0.71ac

與治療前比較，aP<0.05；與針刺組比較，bP<0.05，cP<0.01

表32組治療后臨床療效比較 例

組別n治愈顯效有效無效愈顯率%總有效率%針刺組301011637090結合組30139717396

3 討論

前斜角肌綜合征是胸廓出口綜合征中最常見的原因。它與頸椎病神經根型有一些相似處，故在臨床上經常被誤診，這與其肌肉的位置和功能有關。前、中、后斜角肌起于頸2～7橫突結節處，屬于頸椎深部外側肌群，受頸2～8神經支配。此外，斜角肌還參與吸氣功能。其中，前、中斜角肌及第1肋骨上緣圍成三角形間隙，稱為斜角肌間隙，有鎖骨下動、靜脈、臂叢神經穿過。其中，臂叢的內側束由頸8和胸1神經組成為尺神經從腋窩穿出后沿上肢內側下行，支配無名指尺側和小指的皮膚[9]。如果斜角肌間隙變窄，就會產生上述部位的疼痛、麻木等功能障礙。通過5項癥狀激發試驗可與神經根型頸椎病進行區別。

觸發點也叫激痛點、扳機點，和中國傳統腧穴有著千絲萬縷的關系。針灸穴位有361處，不包括阿是穴，而觸發點有255個。Dosher等[10]應用解剖圖和軟件將人體747個腧穴和255個觸發點進行比較，結果發現92%的觸發點和針灸腧穴相對應，其主治范圍也有79.5%相似，且二者刺激的效應也很相似。采用針刺手段在斜角肌等相關肌的觸發點上進行不同方向的反復快速提插直至產生局部抽搐(彈跳)可以激活脊髓后角的神經元，抑制痛覺信號的傳導而減輕疼痛，調節局部的血管反射性舒張，進而增加局部的血液循環。黃強民等[11]研究表明，持續的肌纖維攣縮和肌節短縮可以使局部血液循環減少，產生致痛因子的釋放而引發斜角肌觸發點的疼痛。因此，在針刺前應先定位觸發點，找到病變部位肌筋膜的條索狀結節區(緊繃肌帶區)高度敏感化的壓痛點，在此處按壓后，可激發整塊肌肉并擴散到周圍引發“牽涉痛”，此點為觸發點。

肌肉能量技術(Muscle Energy Technique,MET)，是對人體肌肉、軟組織、骨骼系統紊亂的治療。是一種有效、安全、可控的治療方法。是在無痛治療原則下，治療師引導患者通過等長收縮后放松、收縮放松和交互抑制，同時配合呼吸訓練來強化弱勢肌群，調節關節肌肉的平衡，最終恢復正常模式。MET的主要作用：①通過訓練使緊張的肌肉恢復正常，讓人體結締組織的纖維強化和重新排列，改善肌肉的延伸性，增加關節活動度。②使神經沖動傳到脊髓后角細胞，同時脊髓前角細胞發出的神經沖動到肌纖維產生保護性張力對抗牽伸，讓較弱的肌肉力量得到加強。③通過肌肉的主動收縮-放松還可以促進局部血液循環，改善肌肉骨骼的功能。④加強頸部深層肌肉的力量，起到穩定頸椎的效果[12-14]。Lee等[15]將上斜方肌牽伸后用收縮-放松技術使其頸肩部關節活動度得到明顯改善。Smith等[16]通過肌肉能量技術訓練腘繩肌2周后即顯示出治療效果。

本研究選60名前斜角肌綜合征患者，最終結合組總有效率高達96%，并在PRI、VAS、PPI 3項評分均明顯低于針刺組。將針刺結合肌肉能量技術與針刺組在治療20d后進行比較發現，前者更能有效地緩解疼痛，增加斜角肌肌肉力量，改善關節活動度。并在治療3個月后進行統一回訪時發現，針刺組的復發率27%，而結合組的復發率為7%，這說明將兩種治療方法相結合，取長補短，利用針刺緩解疼痛等癥狀，通過肌肉能量技術提高頸部肌肉力量、改善關節活動度，尤其是針刺結合肌肉能量技術在遠期效果優于單一的針刺治療。在防止復發方面具有很大的優勢，亦能達到最佳治療效果。結果證實針刺結合肌肉能量技術療效確切，值得在基層醫院上推廣。