冷刀錐切術對宮頸鱗狀上皮內病變患者妊娠影響的臨床分析

王琦，巢金珍，伍瓊芳，涂開家

（1.江西省婦幼保健院腫瘤科，江西 南昌 330006；2.江西省婦幼保健院輔助生殖中心，江西 南昌 330006）

2014年第4版WHO將子宮頸鱗狀上皮癌前病變命名為鱗狀上皮內病變（squamous intraepithelial lesion，SIL），并采用兩級分類，包括低級別SIL（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）和高級別 SIL（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）。LSIL包括CIN1、p16染色陰性的CIN2級病變、HPV感染所致的濕疣病變以及以前被命名的輕度非典型增生。HSIL包括p16染色陽性的CIN2、CIN3級病變以及以前被命名的重度非典型增生和原位癌。近年來，隨著宮頸癌篩查的普及及宮頸疾病診療技術的發展，CIN發病率明顯呈逐年上升及年輕化趨勢[1-2]。宮頸冷刀錐切術（cold-knife conization，CKC）是目前臨床治療CIN的主流術式之一，既能完整的切除原發病灶又可相對保留子宮，這對還有生育要求的患者意義重大。因此，選擇行宮頸冷刀錐切術保留生育功能在年輕CIN患者中非常普遍；但該術式對患者術后宮頸功能、生育能力及妊娠結局的影響尚無統一定論，已成為學術界和臨床上異常關注的熱點。本研究對2013年8月至2015年8月間在本院實施宮頸冷刀錐切術的有生育要求的100位HSIL患者進行跟蹤隨訪，觀察冷刀錐切術及錐切長度對宮頸上皮內病變患者生育能力及妊娠結局的影響，分析其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年8月至2015年8月間在江西省婦幼保健院實施宮頸冷刀錐切術的有生育要求的宮頸鱗狀上皮內病變患者100例為觀察組；將觀察組患者按錐切長度不同亞分組（錐切長度＜10mm、10～15mm、15～25mm或＞25 mm）。另外收集同期在本院健康體檢的有生育要求的健康婦女100例為對照組。觀察組婦女年齡23～35歲，平均年齡（28.2±0.49）歲，孕次 1～3次，平均（1.7±0.82）次，產次0～3次，平均（0.9±0.73）次；對照組婦女年齡19～30歲，平均年齡（29.1±0.57）歲，孕次1～4次，平均（1.8±0.32）次，產次0～3次，平均（1.0±0.64）次。兩組婦女臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法 宮頸冷刀錐切術于月經干凈后3～7 d進行，術前進行常規檢查排除手術禁忌證，簽署了知情同意書。患者排空膀胱后進入手術室，麻醉后取膀胱截石位，0.5%碘伏液會陰部常規消毒，鋪無菌洞巾，再次消毒陰道、宮頸后，置窺器于陰道，清理宮頸表面分泌物，用盧戈氏碘液涂抹宮頸，確定病變的邊界，在病變范圍外3～5 mm并逐漸向宮頸管方向由淺入深呈圓錐形切除宮頸組織，切除長度約10～25 mm，厚度約4～10 mm，周徑約35～50 mm，縫扎止血后術畢，切除病灶組織標記后送病理檢查。

1.3 納入標準 納入標準：①在本院行宮頸冷刀錐切術，術前與術后病理結果均為宮頸高級別鱗狀上皮內瘤變，診斷經常規病理方法確診；②術前無不孕癥；③年齡≤40歲，有生育要求；④無反復流產史，無早產史及難產史；⑤婦女自愿參與該研究，臨床資料完整，隨診可靠；⑥無語言及交流障礙，接收并堅持為期2年的隨訪。

1.4 排除標準 ①研究對象不符合納入標準；②有冷刀錐切術禁忌證無法實行手術者；③合并嚴重精神疾病無法配合治療及隨訪者；④術后病理升級或切緣陽性需要再治療者；⑤因故不能完成治療或隨訪者。

1.5 隨訪及觀察指標 術后隨訪2年。觀察以下指標：①妊娠：6月內妊娠率、7～24月內妊娠率、異位妊娠率。②妊娠結局：早產率、足月產率。

1.6 統計學方法 本研究數據均用SPSS 19.0統計軟件統計軟件處理，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 宮頸錐切術對患者妊娠及結局的影響 觀察組宮內妊娠率、7～24月內妊娠率、異位妊娠率分別為87%、65%、2%，對照組分別為89%、46%、2%，兩組人員宮內妊娠率、7～24月內妊娠率、異位妊娠率比較差異無統計學意義；觀察組術后6月內妊娠率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P=0.002）；觀察組婦女早產率、足月產率分別為9%、71%；對照組婦女的分別為4%、80%，兩組早產及足月產率比較差異無統計學意義，見表1。

表1 宮頸錐切術對患者妊娠及結局的影響Table 1 Effect of cervical conization on pregnancy and outcome

2.2 宮頸錐切深度對患者妊娠及結局的影響 錐切長度＜10 mm、10～15 mm、15～25 mm及＞25 mm各亞分組總妊娠率分別為100.00%、88.89%、90.48%、70.59%，差異無統計學意義（P=0.161）；各亞分組足月產率分別為100.00%、83.33%、71.43%、36.29%，差異具有統計學意義（P=0.001）；各亞分組早產率分別為 0.00%、2.78%、4.67%、36.29%，差異具有統計學意義（P=0.004），見表2。

3 討論

子宮頸癌是正常宮頸在致病因素刺激下發生慢性病變-鱗狀上皮內病變（SIL）-宮頸浸潤癌發生發展的生理病理過程。SIL在宮頸癌前病變、宮頸癌患病風險評估及預防、臨床診療方式選擇等方面扮演了重要角色。特別是若能及早發現宮頸宮頸上皮內病變病變，及時采取干預、診療措施，將有助于降低宮頸癌發病率及死亡率，是宮頸癌防治的最有效途徑。如何對宮頸上皮內病變進行有效干預和精準診治是宮頸癌防治的最有效途徑。臨床上，常用于治療宮頸上皮內病變的方式較多，如隨訪觀察、藥物治療、局部激光、宮頸環狀電切術（loop electrosurgical excision proce-dure，LEEP）、宮頸冷刀錐切術（cold-knife conization，CKC）及子宮全切等。其中，因錐切術具備微創、個體化治療的優勢，既能切除原發病灶又可相對保留子宮，是目前CIN的主流術式，特別對于還有生育要求的患者意義重大。因此，選擇行宮頸錐切術保留生育功能在年輕宮頸上皮內病變患者中非常普遍。

表2 宮頸錐切深度對患者妊娠及結局的影響[n（%）]Table 2 Effect of depth of cervical conization on pregnancy and outcome[n(%)]

宮頸冷刀錐切術是經典的宮頸錐切術。該術式在完整地切除宮頸轉化區病灶的同時可較好地保留了宮頸功能及女性生殖功能，并能清除大部分人乳頭瘤病毒（HPV），在治療及宮頸癌防治方面意義巨大，臨床應用最為廣泛[3]。隨著CKC的廣泛開展，其術后患者生育能力和妊娠結局的轉歸已成為學術界和臨床上關注的熱點。宮頸冷刀錐切術可影響宮頸上皮內病變患者生育能力的理論分析有以下兩點：①宮頸錐切使得正常宮頸黏膜缺失、腺體減少及瘢痕形成，造成宮頸黏液分泌受影響，增加了精子進入宮腔阻力，影響卵子受精；②宮頸錐切破壞了宮頸正常結構及局部免疫屏障，導致上行性感染風險增加，影響受孕。Philipp等[4]研究表明CIN術后宮頸瘢痕形成致宮頸狹窄影響受孕。有研究者也報道了宮頸冷刀錐切術術中損傷粘附致宮頸彈性減弱及瘢痕形成可導致宮頸功能不全；部分腺體切除后引起宮頸黏液分泌減少、抗感染作用下降，使得患生殖道感染風險增加，術后不孕、早產、急產、宮頸裂傷、剖宮產發生的風險及幾率增加[5-8]。陳勁等[9]也認為宮頸錐切術對患者生育及妊娠有一定的影響。但也有研究者通過臨床大樣本數據二次分析卻未尋找到明確證據說明CKC可影響患者術后受孕幾率[10]。國內潘玲等、謝玲玲[11-12]研究發現宮頸錐切術后患者妊娠能力無明顯下降，提示宮頸錐切術不影響患者生育能力。我們研究也發現宮頸上皮內病變患者術后總妊娠率并不低于健康婦女，在不同宮頸錐切長度的患者中其妊娠率比較差異無統計學意義。

目前關于冷刀錐切術對宮頸上皮內病變患者術后妊娠結局亦尚無統一定論，各持不同的觀點。Kirn等[13]研究發現宮頸錐切術并未增加剖宮產、早產等不良妊娠結局的風險。Ortoft等[14]卻報道了宮頸錐切術增加了胎膜早破、流產及早產的風險，這可能和部分正常宮頸組織被切除、腺體被破壞、抗菌黏液分泌減少等有關。另外，正常宮頸結構被破壞導致其承托力下降，使得晚期流產、早產率及低出生體質量兒出生率增加[15]。Guo等[16]報道了CKC引起早產率還與錐切長度密切關系，當錐切長度＞15 mm早產率增加明顯。段萍[17]認為宮頸上皮內瘤變行錐切術有利于改善術后妊娠結局，并降低術后并發癥發生率。我們研究發現宮頸冷刀錐切術患者早產及足月產率較健康婦女比較差異無統計學意義，但在錐切長度＜10 mm、10～15 mm、15～25 mm及＞25 mm各亞分組間足月產率隨著錐切長度顯著遞減，早產率隨著錐切長度顯著遞增。提示錐切術對妊娠結局還是有一定的影響。目前，國內外關于宮頸冷刀錐切術對宮頸上皮內病變患者術后妊娠結局的影響尚無統一定論，這可能也與樣本量多少、回顧性分析不能較好規避干擾因素、錐切方式差異等有關。

本研究通過隨訪實施冷刀錐切術且有生育要求的宮頸鱗狀上皮內病變患者，觀察患者術后生育能力及妊娠結局等指標，觀察冷刀錐切術及錐切長度對宮頸鱗狀上皮內病變患者生育能力及妊娠結局的影響。結果發現宮頸上皮內病變患者術后總妊娠率、早產及足月產率并不低于健康婦女，但6月內自然受孕率明顯低于健康婦女；說明冷刀錐切術對患者術后妊娠還是有一定的影響，可降低宮頸鱗狀上皮內瘤變患者術后6月內自然受孕率。進一步分析發現錐切長度與患者妊娠結局有一定相關性，錐切長度增加可能會降低足月產率并增加早產風險。術中應完整切除病灶的同時盡可能多地保留正常宮頸組織或可規避該風險。