隨機尿微量白蛋白在冠心病合并CKD患者的研究

馬娟，李勇國，王艷飛

（昆明市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，云南 昆明 650000）

尿微量白蛋白是指尿常規(guī)實驗室檢查，蛋白定性是陰性，最初用于糖尿病腎臟病及高血壓腎損害的評估，是診斷早期或輕微腎臟損害的敏感指標[1-2]。隨著生活方式的改變，我國冠心病的發(fā)病率正在逐年上升，越來越年輕化[3-6]，即對冠心病的早期預測、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療就顯得格外重要。隨機尿微量白蛋白尤其尿白蛋白與尿肌酐的比值常與冠心病的危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常等伴發(fā)，尿白蛋白與尿肌酐的比值 升高可能反映了多種冠心病危險因素的聚集，尿白蛋白與尿肌酐的比值與諸多危險因素具有多種共同的致動脈硬化作用，從而可能加速冠心病的動脈硬化進程、并提示預后不佳。在臨床工作中我們應強調(diào)對隨機尿微量白蛋白的重視，尤其是在合并糖尿病、外周動脈粥樣硬化的患者，應注重早期檢測，有利于對心血管疾病患者的診斷、治療及預后的評估。通過檢測隨機尿微量白蛋白發(fā)現(xiàn)潛在病變，并在治療中積極干預，有助于延緩動脈粥樣硬化疾病的進展。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 病例來源于昆明市醫(yī)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科2013年1月至2015年12月確診為冠心病的患者1 126例，冠心病按照世界衛(wèi)生組織制定的關于冠心病的診斷標準進行確診；CKD的標準是根據(jù)“美國腎臟病基金會一慢性腎臟病患者生存質(zhì)量指導（NKF-K/DOQI）”中的定義，即：腎臟病理學、化驗或影像學檢查異常，伴或不伴腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，持續(xù)3個月以上；或GFR＜60 ml·ml-1·（1.73 m2）-1，持續(xù)3個月以上，有或無腎臟損傷的證據(jù)。其中1 126例患者中冠心病合并CKD患者88例，男性48例占54.5%，女性40例占45.5%，平均年齡（70.99±10.23）歲。88例患者中隨機尿微量白蛋白＜20 mg/L 72例占81.8%，20～200 mg/L 16例占18.2%，按隨機尿微量白蛋白分為A組隨機尿微量白蛋白＜20 mg/L與B組隨機尿微量白蛋白20～200 mg/L。88例冠心病合并CKD患者中58例占66%的患者服用ACEI/ARB類藥物。88例冠心病合并CKD患者中急性心肌梗死患者有30例占34%，心絞痛39例占44.3%。

1.2 方法 采用設計問卷調(diào)查表，調(diào)查方法：采用統(tǒng)一的調(diào)查問卷，由培訓過的醫(yī)師進行現(xiàn)場調(diào)查和相關的體格檢查。填寫問卷。數(shù)據(jù)填入統(tǒng)一表格，由專人輸入計算機數(shù)據(jù)庫。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組小于20 mg/L，B組20～200 mg/L，比較尿素、肌酐、eGFR、LVEF、LDL-C（見表1）。A組與B組比較，兩組尿素、肌酐、eGFR、LVEF、LDL-C比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

20世紀末研究發(fā)現(xiàn)，在伴有微量或大量白蛋白尿的患者中，心臟缺血性改變陽性結果比正常白蛋白尿顯著升高。Sharma等[7]研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者微量白蛋白尿明顯高于非冠心病患者。因此，微量或大量白蛋白尿可作為篩選心血管疾病的重要生物標志物。慢性腎功能不全為心血管疾病患者預后不良的因素，與有相關研究提出除了因為腎功能不全患者更容易合并“傳統(tǒng)”的心血管疾病危險因素（如高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙等）外，同時一些非傳統(tǒng)的危險因素，例如高同型半胱氨酸血癥、甲狀旁腺功能亢進、氧化應激反應、炎癥反應等，易發(fā)生鈣磷代謝紊亂、胰島素抵抗等，上述因素加重了動脈粥樣硬化的進程和冠心病患者病情，增加心血管事件的風險一致[7]。

表1 兩組患者各項指標比較

本研究發(fā)現(xiàn)，表1提示A組與B組比較，性別、年齡、尿素、肌酐、eGFR、LVEF有統(tǒng)計學意義。患者隨機尿微量白蛋白越高，性別、年齡、尿素、肌酐、eGFR、LVEF較A組的各個指標變化更明顯。冠心病合并CKD的患者易發(fā)生動脈血管疾病和心肌疾病，包括動脈粥樣硬化和小動脈硬化、左心室肥厚和左心室擴張，可導致缺血性心臟病、慢性心衰、腦血管病變和外周血管病變等。與一般人群相比，冠心病合并CKD的患者更常伴有鈣化，鈣化多位于動脈中層并伴中層厚度增加。在探討CKD與心血管疾?。–VD）關系的研究中，社區(qū)動脈硬化危險因素研究、Framingham心臟研究、Framingham后代研究和心血管健康研究[8]影響較大，研究發(fā)現(xiàn)，入選時正常組（無腎臟病或CVD）心血管事件（心臟事件、卒中、死亡）發(fā)生率為4%；入選時有CKD組[估計腎小球濾過率（eGFR）小于60 ml·ml-1·（1.73 m2）-1]心血管事件則為33%。腎功能損害不但是CVD發(fā)生和惡化的獨立危險因素，而且隨著血肌酐（SCr）水平升高，CVD發(fā)生和惡化的風險也逐步增加[9]。不僅腎功能異常與CVD發(fā)生有關，甚至微量白蛋白尿也是CVD發(fā)生的危險因素。

隨機尿微量白蛋白的含量增多，預示著動脈粥樣硬化同微量蛋白尿存在一定的關系。這和許多大規(guī)模多中心臨床試驗結果一致[10]，即隨機尿微量白蛋白是心血管疾病的獨立危險因素，并且可以預測與動脈粥樣硬化相關的心血管事件的在冠心病患者中發(fā)生發(fā)展[9]。尿微量蛋白的增高預示心血管事件的風險增大，隨機尿微量白蛋白的降低預示著心血管的保護。與其余關于隨機尿微量白蛋白與冠脈嚴重程度的研究結果一致，隨機尿微量白蛋白與冠脈的嚴重程度有關，冠脈病變越嚴重，隨機尿微量白蛋白越多[11]。CKD與CVD預后相互影響，因此早期、綜合治療可能是疾病的預后的關鍵。由于CKD可進展為尿毒癥，同時又可促進CVD的發(fā)生、發(fā)展，故認識CKD與CVD疾病預后的關系乃至采取相應的治療措施，具有重要的臨床意義。