基層醫療衛生機構集團化管理體制改革的彭水實踐

胡捷 閔平 梅哲

近年來，針對基層醫療衛生機構服務能力弱、發展水平參差不齊、經營管理混亂、醫療專業人員缺乏等問題，重慶市彭水縣積極探索基層醫療衛生機構集團化管理體制改革，著力增強基層醫療衛生機構自身造血功能，提升基層醫療衛生機構診療水平，在筑牢基層醫療衛生機構網底、完善分級診療體系、為山區各族群眾就近就便提供優質醫療衛生服務上取得了初步成效。

一、探索推進基層醫療衛生機構集團化管理體制改革，構建以“資金池”為核心的資源互助共享機制

基層醫療衛生機構獲取醫療資源、技術資源、人力資源能力不強，依靠自身“單打獨斗”難以較快提升綜合服務能力。彭水縣針對這一情況，創新建立集團化管理機制，通過體制機制改革，實現基層醫療衛生機構“抱團”發展，取得了積極成效。

（一）建立基層醫療衛生機構集團化管理體制

作為國家扶貧開發重點縣，彭水縣級財政對基層醫療衛生機構項目建設投入基本為零，基層醫療衛生機構硬件一度非常落后——業務用房嚴重不足且分布不均，僅有的1.4萬平方米業務用房主要集中在8個中心衛生院，有3所鄉鎮衛生院無業務辦公用房;基層醫療衛生機構平均只有開放床位12張，8所中心衛生院只配有X光機等基本醫療設備，部分鄉鎮衛生院的檢查設備仍是血壓計、聽診器、體溫表“老三件”，提供公共衛生和診療服務能力較弱，年均完成診療量僅46.4萬人次，無法滿足交通不便的貧困山區群眾對基本公共衛生服務和診療服務的需求。

面對財政無力投、基層無錢建、硬件上不去、公衛網底弱、病人留不住的不利局面，彭水縣近年來圍繞培育基層醫療衛生機構自身發展能力，借鑒合作金融、共享經濟的理念，探索將全縣40個鄉鎮衛生院（中心衛生院）、社區衛生服務中心整合為縣基層醫療衛生機構集團，在集團內部建立資源整合共享機制，逐步改變了基層醫療衛生機構主要依靠上級投入和幫扶發展的局面。縣委、縣政府授權縣衛生行政主管部門組建縣基層醫療衛生機構集團化管理委員會（簡稱基層醫管委），履行領導、保障、管理、監督責任;授權縣農村衛生管理中心作為基層醫療衛生機構集團國有資產投資運營主體和政府辦醫主體，承擔集團日常管理職責，負責統籌規劃基層醫療衛生機構發展戰略，綜合管理成員單位人、財、物，對服務能力弱、管理水平低的成員單位進行直接參與幫扶或管理，形成了“基層醫管委監督、內部集團化管理、成員單位具體實施”的管理體制。

（二）構建以“資金池”為核心的資源互助共享機制

針對基層醫療衛生機構分散經營效率低，單打獨斗發展慢等問題，縣農村衛生管理中心提取基層醫療衛生機構業務收入的10%、醫療純收入的10%，再整合各機構閑置資金、原始積累資金以及衛生事業經費構筑資金池，由基層醫管委根據基層醫療衛生機構發展規劃或基層醫療衛生機構申請，用于各基層醫療衛生機構房屋改擴建、醫療設備采購、人才引進和培養等。“資金池”中提取的“兩個10%”以及各機構閑置資金、原始積累資金部分帶有互助合作金融性質，基層醫療衛生機構使用這部分資金后，需要免息還款;“資金池”中統籌的衛生事業經費具有“填平補齊、均衡發展”的性質，使用后不需還款。近年來，在縣級財政對基層醫療衛生機構基建項目沒有投入的情況下，彭水縣依靠“資金池”累計籌集資金4.1億元改擴建基層醫療機構40所、村衛生室355個，新（改擴）建撤并鄉衛生分院21所，基層醫療衛生機構業務用房、床位數分別較改革前增長7.2、3.4倍;統一配備醫療設備，全縣40所鄉鎮衛生院（中心衛生院、社區衛生服務中心）實現全自動生化分析儀、彩超、西門子DR（數字化直接成像系統）、數字化影像系統全覆蓋，基層醫療衛生機構硬件條件得到明顯改善。

（三）實施統一核算的基層財務管理制度

將基層醫療衛生機構所有資金和收支納入縣衛生會計核算中心統一核算管理，實行“統設賬戶、歸集管理、分戶核算、統籌實施”。集團對各基層醫療衛生機構的開支項目、方式、額度等作出明確規定，由縣衛生會計核算中心按預算和集團審核意見，每月統一核撥，規范基層醫療衛生機構經濟行為，降低運行費用，有效控制成本。對成員單位財務收支，領導、職工績效考核等情況在院務欄上統一公開，自覺接受社會和群眾監督。

二、堅持引進培養并重，建立符合基層實際的人才保障機制

習近平總書記強調，要從提升薪酬待遇、發展空間、執業環境等方面入手，著力發揮廣大醫務人員積極性。彭水縣貫徹落實習近平總書記重要講話精神，針對基層引才難、留才難，短期培訓效果不佳等問題，依靠“資金池”支持，多措并舉健全完善本土醫療衛生人才引進、使用、培養機制。一是建立全縣統籌的基層醫療衛生機構人員使用機制。對基層醫療衛生機構工作人員實行定編定崗不定人，縣農村衛生管理中心根據各基層醫療衛生機構服務范圍、實際業務需求等情況動態調配人員。二是建立吸引人才向基層流動的人事薪酬管理制度?；鶎俞t療衛生機構所需醫護人員，實行公開招聘、考核招聘相結合，對到基層工作的醫學類畢業生可提前6個月轉正、高定2級薪級工資。從“資金池”中安排經費，對到縣內偏遠鄉鎮工作的醫護人員，每人每月增加600元～800元特殊工資補貼;對在基層醫療衛生機構從業的優秀醫務人員，再給予每人每月600元特殊人才津貼。三是建立健全全科醫生培養培訓機制。創造性開展“全科醫生+臨床?？漆t生”培訓，每個基層醫療衛生機構每年至少選派1名醫務人員到重慶市三甲醫院或縣醫院進修基層急需專科技術，培訓時間為半年或1年，提高基層全科醫生醫技水平;培訓期間由“資金池”按每人每年6萬元、2萬元，半年4萬元、1萬元標準對所在單位予以補助，對參訓人員績效工資予以保障。

三、健全績效考核機制，有效激發基層醫護人員活力

習近平總書記作出了“兩個允許”的重要指示，允許醫療衛生機構突破現行事業單位工資調控水平，允許醫療服務收入扣除成本并按規定提取各項基金后主要用于人員獎勵。如何創造性地落實“兩個允許”，有效提高公平性的同時，又能激發醫護人員的活力，健全績效考核機制是關鍵。彭水縣針對基層醫療衛生機構公共衛生服務任務重的特點，建立醫療服務與公共衛生服務并重的績效考核機制，穩步提高醫務人員薪酬水平，充分調動基層醫護人員工作積極性。一是創新績效考核分配方式。建立月度“經營量績效”獎勵+年終“財政工資支付”獎勵的“雙線績效考核分配”機制，允許基層醫療機構打破現行工資績效控制。二是建立基本醫療服務與公共衛生并重的考核機制。考核分中心衛生院、普通衛生院2類進行，其中基本醫療服務占40分、開展公共衛生服務占40分，其他綜合指標占20分，實現基本醫療和公共衛生服務“兩手抓、兩手硬”。三是強化結果運用。基層醫管委根據年度考核結果，核定基層醫療衛生機構及其員工績效數額，對考核為優秀等次的按績效工資標準總額的1.5倍加權核發。對公共衛生工作開展好、但經營績效欠佳的機構，根據考核評分結果，從“資金池”中安排資金予以績效托底，改革以來累計安排托底資金1050萬元，增強了基層醫護人員做好公共衛生服務的積極性。

彭水縣推行基層醫療衛生機構集團化管理體制改革以來，在以下幾個方面取得了積極成效：

一是解決了基層建設資金。短缺問題。通過“資金池”機制，將分散的資金“化零為整”統籌使用，提高了基層醫療衛生機構自有資金使用效能，既破解了過去基層機構搞建設“等靠要”問題，也解決了基層機構自行投資效率低問題，還提高了對中央和市級衛生項目配套能力。比如，該縣高谷鎮衛生院基建項目，獲得中央國債資金170萬元，通過“資金池”籌集投入1330萬元，有效保障了項目的實施效果。實行集團化管理體制改革以來，彭水縣基層醫療衛生機構共獲得投資4.6億元左右，其中通過“資金池”籌集資金約占88%，中央和市級衛生項目資金約占12%。

二是基層人員隊伍更加穩定、更具活力。隨著基層醫療衛生機構硬件條件的改善和人才引進培養制度的推行，基層醫療衛生機構衛生技術人員數量有顯著增長、結構得到改善、收入明顯提升，彭水縣現有基層衛生技術人員654人，較改革前增長2.7倍;擁有大專及以上學歷的占比提高6.65%、達到82.07%，多數基層醫療衛生機構配備了藥劑師、檢驗人員等，改變了過去“一人身兼數職”的狀況;基層醫務人員2018年平均年收入達12.08萬元，較改革前增長5.6倍，為全市平均水平1.5倍。特別是全科加專科培訓計劃的實施，提高了基層全科醫生醫技水平，在全科醫生基礎上又掌握了基層急需?？萍寄埽貙捔巳漆t生職業發展通道，穩定了基層全科醫生隊伍。

三是醫療服務和公共衛生服務能力得到提升。隨著基層醫療衛生機構床位數增加、設備的完善，基層醫療衛生機構科室開設更加齊全，診療廣度得到拓展，專業化程度得到提高，檢驗檢查更加精準有效，公共衛生服務早發現、早診斷、早報告、早治療、早管理的能力均得到提升，以前查不出、治不了的病，也能查得出、驗得準、治得好了，提高了基層群眾對公共衛生服務的認可度，推進了醫防融合發展。基層群眾對這些變化的感受是直接而深刻的：65歲以上老年人在完成規定的健康管理項目基礎上，還可免費做胸部數字化X線檢查;基層統一購置、配備有公共衛生工作常備檢測儀器和治療常規疾病藥品的救護車每周進村入戶上門送醫送藥，農村行動不便的老年患者在家門口就可以享受到優質健康管理服務。

基金項目：重慶市科技局資助項目“重慶市探索基層醫療機構體制機制創新研究”。項目編號：cstc2019jsyj-zzysbA0024。

作? 者：胡 捷，中共重慶市委改革辦

閔 平，重慶工商大學社會與公共管理學院教授

梅 哲，重慶市委辦公廳副主任、市委改革辦副主任

責任編輯：馬 健