小兒肺炎支原體感染的臨床治療分析與前瞻性研究

陳禹含 榮 陽

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫院兒科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫院醫務處，遼寧 遼陽 111000）

肺炎支原體（MP）成為小兒呼吸道感染的主要病原之一。近年來，小兒支原體感染有增多趨勢，占小兒肺炎的20%左右，在密集人群中可達50%。它不僅引起呼吸道感染，而且引起全身器官病變[1-2]，因此掌握其臨床特點，做到早期診斷、早期治療有著重要臨床意義。本院兒科于2016年1月至2018年12月住院確診為小兒肺炎支原體感染240例，現將臨床資料分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組240例，男136例，女104例；年齡＜1歲40例，1～3歲68例，4～7歲72例，8～14歲60例；春季發病68例，夏季50例，秋季發病56例，冬季發病66例。

1.2 診斷標準：采用酶聯免疫吸附實驗（ELISA）測血清MP-IgM或IgG陽性（≥1∶80），恢復期抗體升高4倍以上有重要臨床診斷意義。

1.3 臨床表現：240例患者均有不同程度咳嗽，其中152例咳嗽病程在10 d以上，3歲以上兒童128例（84.21%），喘憋80例（33.33%），其中嬰幼兒64例（50%），氣促92（38.33%），其中嬰幼兒74例（80.4%），發熱120例（50%），熱型不定；肺部干濕啰音100例，其中嬰幼兒80例（80%）（出現于起病后2～5 d）；其中診斷為上呼吸道感染40例，支氣管炎62例，支氣管肺炎132例；胸悶、胸痛20例（8.3%），皮疹40例（16.66%），嘔吐16例（6.6%），腹痛12例（5%），腹瀉12例（5%），合并心肌炎14例（5.83%），心衰4例（1.66%），腦炎6例（2.5%），肝功能損害6例（2.5%），黃疸升高均不明顯，腎炎6例（2.5%），血小板減少4例，傳染性單核細胞增多癥2例，關節痛2例，胰腺炎2例；肺外癥狀均發生于3歲以上兒童，除6例直接表現為肺外癥狀外，其余均發生于呼吸道癥狀后3～15 d。

1.4 輔助檢查：240例病例均Mp-IgM或IgG陽性（≥1∶80），一其中測恢復期抗體80例，均升高4倍以上；WBC＞10.0×l09/L 100例，中性粒細胞＞0.6 94例，血沉＞20 mm/h 160例，胸片：240例呈肺炎改變的132例，其中大葉性肺炎40例，支氣管肺炎44例，間質性肺炎48例，肺不張6例，胸腔積液2例，氣胸2例。

2 結果

2.1 療效：本組病例大部分給予紅霉素20～30 mg/（kg?d）靜脈滴注治療，不能耐受者用白霉素10～15 mg/（kg?d）或阿奇霉素10 mg/（kg?d），喘憋嚴重者及合并腦炎，血小板減少者早期加用腎上腺皮質激素及對癥治療，大多數病例治療3～7 d癥狀明顯緩解，住院時間最短5 d，最長l個月，治愈192例，治愈率80%，好轉48例，好轉率20%。出院時對療程不足者，均給予羅紅霉素或阿奇霉素口服。

2.2 誤診：本組240例中誤診為敗血癥34例，病毒感染30例，病毒性腦炎6例，病毒性心肌炎4例，病毒性肝炎2例，急性腎小球腎炎2例，特發性血小板減少性紫癜2例，誤診率為25%。

3 討 論

3.1 以往認為肺炎支原體感染以年長兒多見，以秋冬兩季較多，而近年來其在兒童尤其是小嬰兒中發病率有上升的趨勢[3-4]，且常年皆可發生，本組嬰幼兒感染達45%，文獻報道可高達69%，本組春夏兩季達44.17%。肺炎支原體感染在兒童各個年齡均可發生，這與小兒體內支原體抗體含量少有關[5]。支原體肺炎主要經呼吸道傳播，主要表現為咳嗽，嬰幼兒起病急，中毒癥狀及呼吸困難較重，肺部體征相對出現較早、較典型，胸片表現多樣，肺外表現以年長兒多見，與本組病歷統計資料相符。

3.2 支原體感染臨床表現除呼吸道癥狀及體征外，肺外表現幾乎累及各個系統，可造成多系統、多臟器病變，因其可經血行播散至全身各器官組織，且MP與人體某些組織存在著部分共同抗原，故感染后可形成相應組織的自身抗體，導致多系統的免疫損害，但不排除直接侵襲的可能，目前MP的發病機制與直接毒性作用及免疫損害二者有關。本組病例中除呼吸道病變外，還合并有皮膚、神經、心血管、血液、泌尿、運動、消化等系統損害，發生于呼吸道癥狀后3～15 d，個別首先以肺外癥狀起病，在抗感染基礎上加用激素治療，療效較好，均得以好轉治愈。近幾年來肺外表現越來越引起臨床醫師的關注和重視，其多出現于呼吸道癥狀后3～30 d。據文獻報道，皮疹發生率約為25%[6-7]，形態多樣，本組病例皮疹發生率僅為16.6%，明顯低于文獻報道，可能與一些病例病情輕微及近年來大環內酯類藥物應用較多而未行相應檢查有關。神經系統損害達7%，以腦炎最常見，約占70%，且近年來中樞神經系統損害的報道很多，臨床出現無法解釋的神經系統癥狀時要考慮MP腦病的可能；心血管系統可并發心肌炎和心包炎甚至心力衰竭，發生率4%～5%[8-9]；還有溶血性貧血、凝血異常、白細胞減少及HPS（噬血細胞綜合征）、腎功能衰竭、骨損害、骨髓炎、肌痛、行走不能、橫行肌溶解樣損害，外耳細胞受損所致單側耳聾等報道，在抗感染基礎上早期加用激素治療，對減少神經系統等后遺癥，降低HPS等病死率很重要，因此早期診斷支原體感染，早期治療有著重要臨床意義。

3.2 支原體感染后血清特異性IgM一般出現在癥狀后7～9 d，比IgG出現早4～5 d，再次肺炎支原體感染特異性IgM的陽性率不高，可能是再次感染IgM反應低下不能檢測到。特異性IgM、IgG抗體檢測和聚合酶鏈反應檢測是目前公認的確診標準之一，但由于聚合酶鏈反應技術含量高，假陽性率高，目前在基層醫院難以應用于臨床。因此血清抗體的檢測成為重要的確診手段，本組病例均以血清抗體檢測陽性作為診斷標準[10]。

3.3 因肺炎支原體無細胞壁，因此對干擾細胞壁合成的抗菌藥物（如青霉素、頭孢菌素等）治療無效，而選用干擾蛋白合成的藥物，首選紅霉素及阿奇霉素，可明顯縮短病程，近年來氟喹諾酮類加環丙氟哌酸、氧氟沙星半衰期長，抗菌譜廣，可用于年長兒的MP治療。目前有觀點認為對持續高熱、弛張熱型，肺部有或還沒有大片絮狀陰影，血MP-IgM陽性的支原體血癥，應予以紅霉素或白霉素靜滴，因其血清濃度高，一般應用3～5 d或3～7 d，不大于7 d，應用1周以上查肝功能，體溫下降后改口服，而阿奇霉素、克拉霉素組織濃度高，不適用于支原體血癥，支原體感染總療程一般達3～4周[11]。

肺炎支原體為呼吸道感染的主要病原之一，其表現為上呼吸道感染、支氣管炎、肺炎等，可伴有肺外癥狀，臨床誤診并非少見，外院誤診率達25%，故掌握其特點有助于早期診斷、早期治療。筆者在臨床工作中遇到青霉素、頭孢菌素及抗病毒藥物治療效果不好的咳嗽伴有或不伴有發熱的病例，應想到支原體感染可能[12]。