可視球囊擴張導管在經皮腎鏡取石術中的應用（附20例報告）

張軍暉，張際青，蔣宇光，張小東

（首都醫科大學泌尿外科研究所 首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 泌尿外科，北京 100020）

成功建立皮腎通道是經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）的基礎[1-2]。理想通道進入腎集合系統及準確擴張是PCNL成功的關鍵[1-3]。通道擴張是PCNL最基本和最復雜的過程之一，而確定擴張器的深度是擴張成功的關鍵因素[1，4-5]。盡管擴張可在放射線、超聲或兩者結合的引導下進行，但是仍不能避免過度擴張導致的穿孔、血管損傷或擴張不到位導致的通道建立困難，所以改善擴張技術具有現實的臨床意義[4]。本研究應用組合式可視球囊擴張導管行PCNL 20例，效果良好。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月－2018年3月本院腎結石患者20例。其中，男12例，女8例，年齡26～73歲，平均（47.8±12.7）歲。臨床癥狀表現為腰痛10例，肉眼血尿2例，泌尿道感染2例，無癥狀6例。20例均為單側腎結石，左側12例，右側8例。單發結石13例，其中結石位于腎上極1例、中部10例，腎下極2例；多發結石7例，其中腎盞結石4例，腎盞合并腎盂結石3例。術前4例尿常規檢查示白細胞2或3個+，尿培養為大腸埃希菌，經抗生素治療后尿培養轉為陰性。結石大小2.0～3.5 cm，平均（2.5±0.4）cm，CT值579～1 247 Hu，平均（978.7±221.6）Hu。體質指數24.3～30.0 kg/m2，平均（26.7±1.4）kg/m2。伴輕度腎積水8例，中度腎積水2例。患者均無嚴重心肺功能及凝血機制障礙。術前均行腹平片、腹部非增強CT、靜脈腎盂造影、尿常規和尿培養等檢查。尿培養陽性者抗生素治療2周并尿培養陰性。需要≥2通道者和腎功能不全者予以排除。患者簽署手術同意書。

1.2 手術方法

全麻，截石位。經尿道置入Fr5輸尿管導管，放置Fr16尿管并與輸尿管導管固定，經輸尿管導管灌注生理鹽水以擴張腎集合系統。改為俯臥位并腰部墊高。目標腎盞的確定根據結石位置和腎積水程度而定，目的是以最少的出血并最大量去除結石[6]。超聲引導Fr16穿刺針進行穿刺目標盞穹隆。退出針芯后見尿液流出針鞘提示皮腎通道建立成功[3]。經針鞘置入2根直徑0.035 in的導絲，其中1根作為安全導絲，另1根為工作導絲。退出針鞘并記錄經皮至目標盞的穿刺深度。Fr10筋膜擴張器擴張通道后，沿著工作導絲置入Bard腎造瘺球囊擴張導管（直徑8 mm，長15.0 cm），深度與穿刺深度相同。固定擴張導管，退出工作導絲。

球囊擴張導管的后端通道連接一個三通管，經過三通管，向擴張導管的通道內置入光學分辨率為10 000像素的Fr2.4集成光學纖維束（武漢佑康科技有限公司）[7]。光學纖維束的另一端與內鏡顯示器和氙光源連接。直視下觀察球囊遠端與穿刺目標盞的關系，并且可根據情況進行調整。若球囊遠端未完全進入目標盞，即球囊置入過淺，則繼續推進球囊至合適位置或后退球囊；若置入過深，則直視下后退球囊遠端至目標盞內。如果目標腎盞空間較小，如充滿結石，則可尋找結石與腎盞的空隙，或推動結石以放置球囊遠端于合適的位置。球囊遠端放置合適后，20大氣壓擴張通道，整個擴張過程中可實時觀察球囊遠端。通道被充分擴張30 s后，沿著膨脹的球囊置入工作鞘。工作鞘放置理想后，抽空球囊并去除。置入腎鏡進行判斷通道擴張是否成功。工作鞘遠端位于目標盞，無需再次擴張等輔助操作定義為擴張成功。術畢均放置Fr6輸尿管支架和Fr14腎造瘺管。術后1～4 d拔除腎造瘺管，第4周取出輸尿管支架。所有患者均行結石成分分析。

1.3 觀察目標

通道建立時間：自超聲引導穿刺至置入工作鞘。手術時間包括通道建立時間至放置腎造瘺管完畢。記錄患者人口學資料、結石特點和圍手術期并發癥等。成功率定義為無≥4 mm的殘留結石[8-9]。圍手術期并發癥根據Clavien-Dindo分級評價并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

使用SPSS 15.0統計軟件處理數據。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，手術前后數據比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者手術情況

20例患者均穿刺成功。經工作導絲置入皮腎擴張球囊。其中14例置入集成光束后發現球囊位置良好，4例球囊位置過淺，其中2例為球囊的尖端未能全部進入腎盞，2例因目標盞空隙過小，直視下推開結石或找到結石間隙后正確放置球囊，另有2例球囊位置過深，即球囊越過目標盞的盞頸進入腎盂，后退球囊，使遠端位于目標腎盞內。球囊擴張均成功。通道建立時間為5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手術時間為30.0～120 min，平均（59.1±21.9）min。建立通道后均可順利碎石，無明顯出血和中轉開放手術。

2.2 術后情況和并發癥

術后1例發熱（ClavienⅡ），經抗生素治療后好轉。血尿2例（Clavien Ⅰ），保守治療后癥狀消失。術后血紅蛋白為112.8～145.6 g/L，平均（128.8±9.0）g/L，術前118.0～156.0 g/L，平均（134.4±9.4）g/L，術后下降3.4～10.4 g/L，平均（5.5±1.8）g/L，術前術后差異無統計學意義（P＞0.05）。住院時間為4～7 d，平均（5.1±0.9）d。術后1個月復查，2例殘留結石直徑分別為2和5 mm，無石率為90.00%（18/20），手術成功率為95.00%。殘留5 mm者為部分鹿角形結石，經體外沖擊波碎石1次排出。隨訪3個月，2例殘留結石均排出。術后3個月無石率和成功率均為100.00%。術后結石分析結果：一水草酸鈣結石8例，尿酸結石1例，六水磷酸鎂銨結石3例，磷酸鈣結石1例，一水草酸鈣和二水草酸鈣混合結石7例。

3 討論

通道建立和擴張是PCNL的最基本步驟[2，10-11]。擴張是PCNL最復雜和最容易出現并發癥的步驟之一[11-13]。即使成功穿刺，不準確的擴張會導致過度擴張、出血和通道丟失等[4-5]。選擇正確的擴張方法，有利于減少出血和穿孔等并發癥，尤其在完全鹿角形、復雜型腎結石中，正確的擴張更是手術成功的關鍵[11，13-14]。

目前，通道擴張工具主要有Amplatz筋膜擴張器、疊套式金屬擴張器和球囊擴張導管，最佳擴張方法未有定論，球囊擴張的主要優點為：①放射性擴張，避免了擴張過程中的腎移位；②減少了逐級擴張器（Amplatz和套疊式金屬擴張器）常見的導絲移位、扭曲和假道等風險；③較筋膜擴張器和金屬擴張器出血更少、所需時間更短，所以球囊擴張法被認為是最安全、最有效的方法，通常在X線透視引導下進行[3，5，11-13，15]。減少X線暴露，尤其是在兒童中減少，是行PCNL的首要問題[8，10]。盡管國際放射防護委員會（international commission on radiological protection，ICRP）設定50 mSv放射線暴露量為安全限度，但是FERRANDINO等[16]表明，超過20.00%的成年患者接受PCNL時，放射線的暴露量超過50 mSv，而DUDLEY等[17]報道，兒童接受的放射線暴露量更多。雖然球囊擴張能夠減少通道建立時間、減少X線暴露，但仍存在放射性暴露[10-11]。

準確確定擴張器進入目標腎盞的程度是擴張的關鍵[4]。盡管可根據穿刺深度置入球囊而不用放射線監測，但容易受腎的移動、目標盞空間等因素的影響[18]。另外，可通過導絲傳導的觸覺判斷深度，但這需要術者的豐富經驗或感覺，尤其對于經驗不足的年輕醫師，準確判斷球囊進入目標盞的位置是一個挑戰，而全程可視下擴張則有助于避免擴張的相關風險[1，3-4]。因為常見球囊，如Cook和Bard公司的球囊遠端為椎體形，椎體的的遠端還有一長約1.0 cm的尖部，X線下可確定椎體位于目標盞[11]。但對不明顯積水或小于1.0 cm的目標腎盞，可能出現球囊部分未完全進入腎盞內，從而出現通道不能全程擴張的情況[3，9，18]。尤其在不應用X線時確定球囊遠端位置困難。而應用集成纖維光束可以在擴張前觀察目標腎盞并可調整球囊遠端的位置。在擴張過程中，能夠始終觀察球囊遠端位置，達到X線監測的目的，并更為直觀和容易。同時，沿著球囊置入工作鞘時的觸覺反饋更有利于初學者手眼結合，可有效避免過度擴張或擴張過淺[4]。因此，可視球囊擴張能夠代替X線實時監測球囊遠端位置，提高PCNL的安全性。本組均成功擴張通道，低于既往X線監測下擴張失敗率為17.00%的報道[11]。建立通道時間為5.0～13.5 min，平均（7.2±2.1）min，手術時間30～120 min，平均（59.1±21.9）min，血紅蛋白下降（5.5±1.8）g/L，住院時間4～7 d，平均（5.1±0.9）d，以上指標均與以往的報道相似[3，10]。本組未有擴張過深致腎集合系統穿孔和輸血，而既往報道的穿孔和輸血率分別為0.85%和3.40%[10]。這可能與樣本量小和可視下準確擴張有關。

盡管病例數有限，目前結果仍提示本法具有一定的可行性和優勢，主要表現于：①較超聲、X線監測更為直觀和簡單[3]；②直視擴張，安全性大大提高；③直觀易學，尤其適用于初學者和經驗不足者。

本研究的不足在于：本研究為回顧性，病例數較少。本組20例均由一名PCNL經驗豐富的術者完成，沒有對不同術者和初學者進行觀察，其具體應用價值需進一步觀察和確定。另外球囊擴張方法的費用較高并限制了它的廣泛應用[5，11]。

綜上所述，可視球囊擴張可全程觀察球囊遠端位置是否在集合系統內，術者可增強自信并且準確擴張，有助于縮短手術時間和減少手術并發癥[14]。