顧寧教授辨治陣發性房顫經驗擷萃*

劉東暉 指導 顧 寧

（1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院，江蘇 南京210001）

顧寧教授是南京中醫藥大學附屬南京中醫院心血管內科主任醫師，教授，博士生導師，江蘇省中醫藥領軍人才，南京市名中醫，師從國醫大師周仲英教授，從醫30余載，在對各類心血管疾病的中西醫診療過程中積累了豐富的臨床經驗，尤其對運用中醫藥治療陣發性房顫方面頗有心得。筆者有幸隨師學習，收獲頗豐，現將顧師治療陣發性房顫經驗總結如下。

房顫是指規則有序的心電活動喪失，代之以快速無序的顫動波，是嚴重的心房電活動紊亂。陣發性房顫是指房顫發生時間≤7 d，能自行終止的一類房顫［1］。房顫時心房有效收縮消失，心排血量比竇性心律時減少可達25%甚至更多。房顫并發體循環栓塞的危險性甚大，據統計，非瓣膜性心臟病合并房顫，發生腦卒中的機會較無房顫者高出5～7倍［2］。現代醫學主要采用抗心律失常藥或射頻消融術來干預陣發性房顫，但都存在某些不足，抗心律失常藥物副作用較大，?？芍缕渌碌男穆墒С３霈F，且容易復發，射頻消融術由于對專項技術要求較高，受醫院規模、技術水平、經濟因素等影響較大，有一定局限性。中醫藥強調辨證論治、整體觀的理念，對干預陣發性房顫有其一定特點，可以為患者提供全面的、個體化的治療方案。

1 病因病機認識

中國古代醫籍對于陣發性房顫并沒有明確概念表述，但根據其發作時心慌不安的表現，多將其歸于“心悸”“怔忡”范疇。對于其病因病機，歷代醫家見解頗多，顧寧教授在前人認識的基礎上，結合自己多年臨床經驗，認為可將本病病因歸為勞倦體虛，七情所傷，藥食不當，感受外邪等；病機總屬本虛標實，氣陰兩虛、心失所養為其發病基礎，標實則有血瘀、痰濁、氣滯之分；病位在心，與肝、脾、肺、腎諸臟密切相關。氣陰虧虛，心脈失于滋養，心神不安為本，血瘀、痰濁、氣滯等實邪侵犯為標，從而發為心搏失常之心悸。因本病氣陰兩虛，心神失養為本，易致陽盛陰衰，陰陽失交，故多導致心煩不得眠、多夢易醒等睡眠障礙癥狀的出現。

1.1 氣陰兩虛、心神失養為本 顧師認為，氣陰兩虛、心神失養為陣發性房顫的發病基礎，心臟的正常搏動依賴于心氣的推動，而充沛的心氣又有賴于陰血的滋養，氣為陽，血為陰，氣陰虧虛，陰陽失常，則經脈壅塞不通，舒縮失常，發為心悸怔忡［3］。有多方面原因導致該病患者氣陰兩虛，但其主要因素不外乎兩點：其一，該病患者多為老年人，《黃帝內經》有云“年四十，而陰氣自半”，年老之人素體氣陰不足；其二，該病常發生于原有心血管疾病者，如風濕性心臟病、冠心病、高血壓病等，久病纏綿，遷延難愈，耗氣傷陰而致氣陰虧虛。

1.2 血瘀、痰飲、氣滯為標 顧師認為，本病病機屬本虛標實，血瘀、痰濁、氣滯作為有形實邪，是影響心悸陣作（陣發性房顫）發生發展的重要因素。《素問·痹論》篇曰“心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，指出了心脈痹阻不通可致心悸。氣為血之帥，氣行則血行，陣發性房顫患者氣陰兩虛，氣虛推動無力，則血液運行失常，留于脈中形成瘀血。陰虛煎灼津液，氣虛氣化失常，致津液輸布障礙，痰飲內生，《丹溪心法》云“凡痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，皆痰飲所致”，指出怔忡驚悸為痰飲所致。痰飲、瘀血的阻塞，導致氣機郁滯，引起氣滯，氣滯又可導致血行不暢而形成血瘀，氣機不利，可影響水液代謝而產生痰飲，三者互為影響。實邪內阻，耗傷氣陰，加重了氣陰虧虛，本虛與標實相互錯雜，從而形成惡性循環。

2 治則治法

顧師認為，陣發性房顫具有時發時止、時輕時重、反復遷延的特點，根據自己多年臨床經驗，結合本病病因病機，提出本病的治療應以益氣養陰治本為基礎，同時兼以祛邪治標，從而達到標本兼治，安神定悸的目的。顧師還善用寧心安神方藥，強調雙心治療，注重改善患者生活質量。

2.1 益氣養陰以治本 陣發性房顫為本虛標實之證，《黃帝內經》有云“為此諸病，盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之，不盛不虛，以經取之”。顧師認為，本病治療應以補虛瀉實為根本，尤其重視益氣養陰治本為主，在臨證處方中常以生脈散合天王補心丹加減。生脈散出自金代名醫張元素所著《醫學啟源》，方中重用人參為君藥，大補元氣，并能生津止渴；用麥冬甘寒養陰，清熱生津；人參、麥冬相配伍，則益氣養陰之功益著；佐以五味子之酸收，配人參則補固正氣，伍麥冬則收斂陰津，三藥合用，一補一潤一斂，共成益氣養陰之功。天王補心丹出自《攝生秘剖》，其方“寧心保神，益血固精，壯力強志，令人不忘。清三焦，化痰涎，祛煩熱，除驚悸，療咽干，育養心神”。方中重用甘寒之生地黃為君，滋陰養血；天冬、麥冬滋陰清熱，酸棗仁、柏子仁養心安神，當歸補心血，共助生地黃滋陰補血，以養心安神；人參補氣，使氣旺而陰血自生，以寧心神；五味子酸收斂陰，以養心神；茯苓、遠志養心安神，交通心腎；玄參滋陰降火，以制虛火；丹參養心血活血，使諸藥補而不滯；桔梗載藥上行，以使藥力上行；諸藥相伍，共奏滋陰養血、補心安神之功［4］。兩方合用，益氣養陰，補血養心，安神定悸。顧師認為益氣養陰藥可以一定程度降低患者交感神經活性，改善心肌收縮力，提高心輸出量［5］。心之搏動依賴于充沛的宗氣，宗氣的生成離不開脾胃之運化，顧師在益氣養陰的同時，常加用茯苓、白術、陳皮等藥益氣健脾，以助生氣之源［6］。

2.2 祛邪消積以治標 血瘀、痰飲、氣滯作為有形實邪，留于體內，耗氣傷陰，“邪之所湊，其氣必虛”，因此在臨證過程中，顧師尤其重視祛邪消積以治標求本，根據實邪的不同，分別予以活血化瘀、祛痰逐飲、疏肝行氣等治法。1）活血化瘀：唐容川《血證論·卷六·怔忡》提出“怔忡，俗名心跳。心為火臟，無血以養之，則火氣沖動，是以心跳，安神丸清之，歸脾湯加麥冬、五味子以補之。凡思慮過度及失血家去血過多者，乃有此虛證。否則多夾痰瘀，宜細辮之”，指出了氣虛血瘀是本病發病常見原因［7］。顧師在臨證中，如遇患者有面色黧黑，或皮下紫斑，或肌膚甲錯，或皮膚出現絲狀紅縷，或舌質紫暗有瘀斑瘀點、舌下脈絡迂曲，脈細澀等瘀血內阻之證，常加用川芎、桃仁、紅花、赤芍、丹參、三七等活血之品。2）祛痰逐飲“百病多因痰作祟”“怪病多痰”，本病患者常見胸脘痞悶、嘔惡、納呆、舌苔膩、脈滑等痰濁內停癥狀?！捌樯抵础?，顧師在臨證中常以二陳湯為基礎方加減應用，以健脾化痰；本病患者陰虛于內，因此易致痰濁化熱，痰熱擾心，顧師常加用炒黃連、半夏、竹茹、枳實等以清熱化痰。3）疏肝理氣：《血證論》中指出“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢”。本病患者發病時常有情志抑郁、善太息、胸悶、胸脅脹痛等肝郁氣滯之癥狀，顧師在臨證中多加用柴胡、枳殼、香附、綠萼梅、玫瑰花等疏肝理氣之藥物；情志不遂，肝氣郁滯又易于橫乘脾土，導致情志抑郁、食少便溏等肝郁脾虛癥狀，顧師常選用歸脾湯加減以健脾疏肝。

2.3 寧心安神 《靈樞·天年》載“黃帝曰：何者為神？岐伯曰：血氣已和，營衛已通，五臟已成，神氣舍心，魂魄畢具，乃成為人”，說明了“心”與神志、血脈的關系，只有神為心主，血脈方能和利，心之“主血脈”“藏神”的生理功能才能正常發揮作用［8］。胡大一教授認為心血管疾病與心理障礙常?；橐蚬?，相互影響，因此提出了“雙心醫學”的概念，提出在治療心血管疾病的同時，要重視患者心理疾病的治療［9］。顧師在臨證中特別重視雙心治療，力主“雙心調攝”，重視在辨證用藥基礎上給予患者適當的心理疏導及生活指導，鼓勵患者正確認識疾病，積極參加戶外活動，加強與他人的交流，調暢情志，避免焦慮、緊張等情緒，有益于疾病的治療，同時改善了患者的生活質量［10］。人體的生命活動與“神”關系密切，睡眠是人的精神意識思維活動表現之一，睡眠實則由心神所控制［11］。因此，醫家把失眠、嗜睡、多夢等列入神志疾患范疇，認為與心藏神相關［12］。顧寧教授在自己多年的臨床實踐中發現，陣發性房顫患者多伴有不同程度的睡眠障礙，因氣陰兩虛，陽盛陰衰，陰陽失交，導致失眠，失眠與心悸陣作（陣發性房顫）相互影響，形成惡性循環［13］。因此，顧師在治療過程中始終將寧心安神放在重要地位，根據患者病證虛實，辨證加用煅龍骨、煅牡蠣、紫貝齒、琥珀等重鎮安神之品，或酸棗仁、柏子仁、炙遠志、合歡皮、夜交藤、蓮子心等養心安神之品。

2.4 衷中參西、優勢互補 對于陣發性房顫的防治，中西醫各有其特點，顧師認為，雖然中西醫理論體系及治療方案不同，但其治療目的相同，均以控制病情、改善患者生存質量為目標。因此，在西醫規范化藥物干預基礎上，同時進行中醫辨證施治，發揮中醫藥特色，雙管齊下，優勢互補，往往能達到事半功倍的治療效果，成為顧師治療陣發性房顫的推薦方案。對于不能耐受或不接受西醫治療的患者，中醫藥治療就顯得尤為重要，正確的辨證用藥治療，標本兼顧，常常能夠達到理想的干預效果，明顯改善患者生活質量。現代藥理研究證實，酸棗仁［14］、甘松［15］、丹參［16］等中藥均具有一定的抗心律失常藥理作用，顧師常在辨證處方的基礎上酌情加用。

3 病案舉隅

患某，男性，80歲，因“陣發性心慌3年，加重1月”于2018年3月2日前來就診?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年余，高血壓病史20余年。3年來心慌不適反復發作，曾于外院就診，診斷為心律失常 （陣發性房顫），間斷予普羅帕酮150 mg，每日3次口服；倍他樂克緩釋片 11.875 mg，每日1次口服；華法林 3 mg，每日1次。近1月來患者無明顯誘因下出現陣發性心慌加重，氣短乏力，時有頭暈，夜寐不佳，多夢易醒，口干，二便調，舌質淡紅，苔白，脈弦細。查體：Bp 110/75 mmHg，心率 70次/min，靜息 ECG示：竇性心律，T波異常。心臟彩超示：輕度二尖瓣返流，輕度三尖瓣反流，左房增大。中醫診斷：心悸?。怅巸商撟C）。 西醫診斷：1）心律失常 陣發性房顫；2）高血壓病3級（極高危）；3）冠心病。中藥治以益氣養陰、安神定悸。處方：酸棗仁 15 g，柏子仁 15 g，甘松 10 g，徐長卿 10 g，蓮子心 5 g，茯苓 15 g，茯神 15 g，合歡皮 15 g，炙遠志 15 g，夜交藤15 g，川芎10 g，煅龍骨15 g（先煎），煅牡蠣15 g（先煎），丹參 10 g，天冬 12 g，麥冬 12 g，五味子 10 g，生地黃10 g，太子參12 g，百合10 g，炙甘草3 g。每日1劑，早晚溫服。同時囑患者調暢情志。服藥7劑后患者訴心慌癥狀較前明顯好轉，發作次數減少，夜寐轉安，睡眠質量提高，做夢減少，二便調，但食納欠佳，原方加炒川黃連 1 g，紫蘇葉 3 g，刀豆殼 6 g，炒白術10 g，繼服7劑。患者心慌癥狀進一步緩解，夜寐安，食納轉好，繼以原方為基礎加減服藥，隨診至今，病情控制穩定。

結語：本病案為心悸（陣發性房顫），顧師認為患者耄耋之年，患病日久，耗氣傷陰，致氣陰虧虛，心失所養，而出現心慌，乏力，口干等癥狀，故處方以益氣養陰為基礎；氣陰不足，心神失養而出現失眠多夢癥狀，故輔以養心安神之品；對于復診出現胃納不和癥狀，處方加用和胃健脾之品。同時，衷中參西，加入具有抗心律失常之藥理作用的甘松、合歡皮等，諸藥合用，療效甚佳。筆者有幸隨師學習，在嘆服其臨床療效的同時，對中醫中藥作用機理也有更多思考與探索。