米建平教授從“發”論治多種瘙癢性皮膚病的經驗*

王石柳 余焯燊 指導 米建平

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院二沙島分院，廣東 廣州 510105）

瘙癢性皮膚病是以全身或局部皮膚瘙癢為主要癥狀的一類疾病。瘙癢是許多皮膚病以及全身、神經或心身疾病的一種令人痛苦的癥狀［1］。西醫根據瘙癢部位面積大致分為兩大類，主要為局限性皮膚瘙癢和泛發性皮膚瘙癢，其中較為常見的局限性皮膚瘙癢疾病主要包括脂溢性皮炎、接觸性皮炎，常見的泛發性瘙癢性皮膚病主要包括光線性癢疹、蕁麻疹、濕疹及慢性苔蘚樣皮炎等。該類疾病的發生主要有兩大誘因，其一是內源性因素，主要指相關疾病所致，其二是外源性因素，主要包括電、冷、熱及化學刺激等多種物理因素的刺激。其致病途徑有多種，分別可以通過炎癥、過敏、退行性變、惡性腫瘤、心理異常等多渠道引發瘙癢［2］。長期的瘙癢不適往往使患者的情緒變得異常焦慮不安，甚至影響睡眠，從而誘發焦慮、抑郁等不良情緒，日常生活會受到極大的影響。目前西醫尚無法對癢的發病機制進行明確的科學解釋時，其治療主要以對癥干預治療為主，例如口服抗組胺藥，局部外用激素等［3］。這類西藥雖短期療效迅速，但如若使用不當，其副作用也較多，且易形成藥物依賴，停藥后病情易反復，降低人體免疫力，故不宜長期使用。米建平教授為廣東省中醫院二沙島分院傳統療法中心主任，主任醫師，碩士研究生導師，多年來從事中醫科研、臨床，善于治療各類皮膚病，對于治療皮膚病有豐富的臨床經驗，其以透發思想貫穿始終，療效頗為顯著，筆者有幸跟師門下，現將米師治療思路探析如下，以供同道學習指正。

1 陽氣內郁，透發不暢而致癢

中醫學無“瘙癢性皮膚病”這一疾病的單獨論述，根據典型癥狀，中醫對應病名有“癢風”“血風瘡”“風瘙癢”“陰癢”“逸風瘡”等。其發作特點病程長，易反復發作，且纏綿不愈，嚴重影響了患者的生活質量。這類疾病的發生主要由于邪氣在體內郁閉日久，透發不暢，加之外邪浸淫而致病，導致肌表氣血不和，肌膚失于濡養所致，這類邪氣包括：風、熱、濕、蟲、瘀等病邪。而在《靈樞·刺節真邪》中記載道“虛邪之中人也……搏于皮膚之間，其氣外發，腠理開，毫毛搖，氣往來行，則為癢”，指出了陽氣透發不暢所致皮膚瘙癢的這一病機。針對這一病機，《傷寒論》中亦有記載“太陽病，得之八九日，如虐狀，發熱惡寒，熱多寒少……面色反有熱色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。同樣提到瘙癢的病因病機為外有表邪，陽氣內閉，且提到“發”汗外出，使邪隨汗出，衛陽得以運行于體表，而諸癥自愈的治法［4］。目前大多數臨床醫生治療皮膚瘙癢癥多從血虛、風、燥、濕、熱等論治，主要從風熱血熱、濕熱內蘊、血虛風燥3個證型辨證論治，以祛風止癢為治療大則，如辨證為風熱血熱證型，則選用《外科正宗》記載的消風散加減；若辨證為濕熱內蘊，則選用龍膽瀉肝湯加減清熱利濕，若四診合參，辨為血虛風燥，則宜養血平肝，祛風止癢，選用當歸飲子加減［5］。而大部分醫家往往會忽略從陽氣內郁這一病機論治此類疾病。著名溫病學大家葉天士治療這類疾病卻常擅長于使用“透發法”，所謂“透法”即透發陽氣［6］。 順暢氣機，解表達邪，順勢而為之法。包括了“發汗”“發斑”“發疹”“發痘”等方法。18世紀Samuel hahnemann正式提出順勢療法，近年來也有很多研究表明這種療法應用于皮膚病的治療也確有療效［7］。其中“治愈趨向法”則為順勢療法中四大治則之一，該法倡導的理念即疾病初起癥狀由輕微到加劇，隨后主要癥狀發生轉移，即由重要臟腑轉移到非重要臟腑。成功的順勢療法則可以加速疾病的痊愈［8］。《內經》中提到的“火郁發之”即為透法之一。王冰在《重廣補注黃帝內經素問》提出“發，謂汗之，另其疏散也”。《類經》中亦云“發，發越也，凡火郁之病，為陽為熱之屬也，其臟應心主、小腸、三焦，其主在絡脈，其傷在陰分，凡火居者，其有結聚斂伏者，不宜蔽遏，故當因其勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發，非獨止于汗也”。而這種順勢而為的透發療法也體現了古代中醫“天人合一”的思想理念，人與自然界、社會界是一個互相統一的整體，為了順應自然的規律變化，人的身體也會做出適應的調整，以達到陰陽平和、陰平陽秘的一種狀態，這種療法認為人體對于疾病有其自愈能力，其表現出來的癥狀是人體自身免疫力同疾病抗爭的結果，為了幫助機體更好地抗爭，戰勝疾病，應順勢而為使癥狀更好地表現出來［9］。

2 新八髎激發人體陽氣，透邪外出

古書記載，其在皮者，汗為發之。即病邪若所居病位較淺，可采用發汗的方法透發病邪，使病邪隨汗而解，亦即透發法之一。《素問·六元正紀大論》中“發表不遠熱，功里不遠寒”及《素問·瘧論》中“溫瘧者，得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中……肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出”二者皆提到發汗使邪從肌表而解之法。目前大部分研究證實西醫皮膚瘙癢性疾病病機與組胺、蛋白酶等幾種介質相關［10］。而現代中醫則將瘙癢分為多個證型論治，米師認為瘙癢性皮膚病主要病機為濕邪郁于肌表透發不暢，故臨床常使用透發之法頗有良效，而汗法亦屬于透法之一。

近年來，隨著人們對八髎穴位的進一步加深，產生了一種新八髎定位，即“尾骨下一橫指旁開一橫指扎第一針，向上一橫指扎第二針，依次從下向上略向外延伸，呈倒八字形”［11］。《傷寒論》曰“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。米師臨床上特別強調“辨證論治”的重要性，任何情況下，都應該因時因地因人，做到三因制宜，辨證治之，若患者屬于實證，則按照上述取穴方法，選用長針，使用貼骨深刺的方法，使針下緊致感，通常這種針法刺激強度較強，一般以患者后背部或腰骶部汗出為度，若患者體虛，則不適宜使用長針深刺。

3 麻黃細辛附子湯為基礎方加減助陽解表

麻黃細辛附子湯出于《傷寒論》第301條，原文為“少陰病，始得之，反發熱脈沉者，麻黃細辛附子湯主之”。考慮到瘙癢性皮膚病病機為濕邪阻于肌表，陽氣透發不暢，故因順勢而為，使濕邪從肌表而走，麻黃細辛附子湯一方中麻黃解表散寒，附子溫里助陽，細辛一可助麻黃溫里解表，二亦可助附子溫里散寒，在此基礎上，酌加茯苓、白術增強健脾祛濕之功，治風先止治血，血行風自滅，酌加當歸、赤芍活血息風，烏梢蛇息風止癢，且現代大部分研究證明麻黃細辛附子湯的藥理作用包括抗炎、抗病毒、鎮痛、免疫調節的作用，臨床常以該方加減用于治療外感發熱、呼吸系統疾病及心血管系統疾病［12］。麻黃細辛附子湯為醫圣張仲景的經方之一，但許多醫者一般不敢妄加使用，因其麻黃內含麻黃堿，細辛有腎毒性，其成分為馬兜鈴酸，附子含烏頭堿需久煎才能使用［13］，而米師在保證安全的前提下，在瘙癢性皮膚病的治療中靈活運用此方，并以此方為基礎辨證加減，屢試屢效。

4 飲食調理

與大部分醫者治療思路不同，米師在治療瘙癢性皮膚疾病的過程中，不僅僅重視方藥，更重視患者的日常生活調護，強調顧護脾胃，鼓勵患者多吃發物，這類發物包括辣椒、牛肉、羊肉、雞肉等食物，囑咐患者少吃寒涼食物，包括冰凍飲料和食物以及性味寒涼之品，例如苦瓜、綠豆湯、涼茶等食物，因此類寒涼之品容易損傷人體的陽氣，現代人陽虛體質多見，常服用這類寒涼之品易冰伏寒邪，使寒濕之氣更不易排出肌表；臨床表明這些發物可能會加重瘙癢、皮疹的發生，但是總的來說，這一類發物不但可以起到輔助藥物透發的作用，而且還可以縮短病程，臨床多例病例表明，這類疾病一旦治愈，往往也不會復發。

注意事項：“透發”法顧名思義，將體內的寒濕痰毒透發于肌表，使用該方法時，應征求患者的同意，及時告知患者瘙癢癥狀或者皮疹癥狀可能短期時間內會加劇，征得患者同意后方可實施，米師每每使用該法都會十分耐心向患者講清疾病的發病原因及治療過程，臨床上大部分患者也可以接受。

5 透發法在瘙癢性皮膚中的應用

5.1 濕疹中的應用 患某，男性，61歲，患者2017年3月因“反復雙下肢瘙癢6年余”來米師處就診，既往皮疹瘙癢發作時經常使用激素類軟膏，癥狀未見明顯改善，且易反復發作，平素嗜食肥甘厚味，且汗出較少，此次患者瘙癢癥狀明顯加重，遂來就診。癥見：雙足皮膚肥厚龜裂，表面鱗屑，脫皮，搔抓后局部有滲液，受季節影響而加重，以冬季痛癢明顯，納眠可，大便黏，舌淡暗，苔白厚，脈弦滑。查體：雙足皮膚皸裂，局部滲液明顯、對稱分布。診斷為濕疹，證屬脾虛濕困。治療：按新八髎定位貼骨進針，配合中藥麻黃細辛附子湯加減14劑。藥物組成：麻黃15 g，細辛10 g，黨參10 g，山藥15 g，白術 10 g，烏梢蛇 15 g，干姜 10 g，熟附子 10 g。并鼓勵患者配合運動出汗，注意飲食調理，針灸八髎1周1次。服藥半月后患者二次復診，訴服藥期間，較前擴散，局部滲液明顯，瘙癢加重，繼續予八髎針刺，守上方7劑酌加黃芪30 g增強補氣健脾之功。第3次復診患者瘙癢癥狀較前明顯改善，濕疹面積較前明顯減少，局部無明顯滲液，足底龜裂較前改善。2017年6月復診雙足底已無龜裂，無明顯瘙癢不適。

按語：該患者既往嗜食肥甘，脾胃虛弱，濕氣內生，脾虛濕困，透發不暢誘發此病，方中麻黃、細辛、附子、干姜都屬于溫性藥物可起到助陽透發之功，黨參、山藥、白術健脾利濕，杜絕化濕之源，烏梢蛇止癢，配合針灸八髎增強透發之力，諸藥合用結合針灸，療效突出。

5.2 蕁麻疹中的應用 患某，男性，65歲，皮膚瘙癢病史10年余，全身皮膚無明顯誘因突然出現紅色風團，形狀大小不一，搔抓后可見紅色線狀抓痕，數分鐘或數小時可消退，退后無明顯痕跡，遇風寒或者某些物質敏感者易誘發，外院確診蕁麻疹，使用抗過敏藥可緩解，但仍有反復。近期瘙癢反復明顯，遂于我科中醫針灸調理。癥見：周身或暴露部位遍布紅色風團，邊界清楚，其他部位皮膚膚色正常，瘙癢劇烈，夜間明顯，搔抓成團，納一般，眠差，二便調，舌淡紅，苔白厚，脈沉細弱。查體：皮膚劃痕癥試驗陽性。中醫診斷：癮疹。西醫診斷：蕁麻疹。中醫辨證：氣血虛弱、風濕郁表。治宜益氣健脾祛濕。給予麻黃細辛附子湯加減結合八髎針刺治療，藥物組成：蜜麻黃10 g，細辛10 g，熟附子10 g，黃芪30 g，黨參 15 g，白術 10 g，茯苓 15 g，當歸 10 g，川芎 15 g，白芍 12 g，防風 4 g，蟬蛻 10，炙甘草 10 g。 14劑，水煎，每日1劑，八髎貼骨進針。半個月后二診，自訴服藥期間發作明顯，繼服14劑，八髎輔助。三診，自訴服藥期間再無發作，上方繼服7劑，以資鞏固。半年后電話隨訪未再發作。

按語：蕁麻疹是一類比較難治的，頑固性的皮膚病，風團和血管性水腫是其主要的臨床表現，是由肥大細胞脫顆粒釋放組胺等炎癥介質所致［14］。毛細血管通透性增加產生了風團，血管擴張引起紅斑，炎癥介質刺激感受器引起瘙癢［15］。該患者久病氣血不足，衛外不固，風濕之邪郁于肌表，透發不暢，故每遇風寒而誘發，加之年老體弱，濕邪重著黏滯，且濕為陰邪，故本病病程較長，纏綿難愈，方中麻黃細辛附子助陽解表，黃芪、黨參、甘草補氣透邪外出，白術、茯苓健脾利濕，當歸、川芎和血，蟬蛻、防風疏風止癢。諸藥合用，配合針灸八髎，針藥兩用，相得益彰。

6 結 語

瘙癢性皮膚疾病是一類難治性、頑固性疾病，其病機為濕氣阻于肌表，透發不暢所致，米師運用針灸聯合中藥結合飲食運動調理將透發思路融入于治療多種瘙癢性皮膚病臨證取得了良好的效果。其將這一思路靈活運用于臨床并取得了顯著的療效，這種順勢而為的療法順應了疾病的規律，縮短了疾病的病程，防止病情的反復，提高了廣大病患的生活質量，為治療瘙癢性皮膚病提供了一種新的治療思路，值得臨床上進一步去探索。

（作者王石柳為廣州中醫藥大學2016級碩士研究生）