《難經》有關肝理論的探究?

楊 雯,方肇勤,顏 彥

(上海中醫藥大學基礎醫學院, 上海 201203)

《難經》[1]以《內經》為旨，設為問答闡發己見，約其詞而博其義。雖其論述以脈理為主，然不乏藏象理論的釋義，主要集中于三十二難至四十七難、五十三難至五十六難、六十二難至六十八難，研究臟腑的結構、功能、病證虛實、治療方法等。鑒此，為展現《內經》有關藏象學說的傳承面貌，故以《難經》為本，從肝的角度切入，目別匯分，作一歸整。從中可知，《難經》中涉及肝臟論述散見于28個“難”節(以肝部出現次數為標)，就肝臟的生理功能、生理聯系、五行屬性等多沿襲《內經》，亦有對其有所補充及繼承發揮者，故列舉之以探其義。

1 與《內經》有所補充者

1.1 解剖

1.1.1 形態 舉其大者為兩葉；舉其詳者為七葉，左三葉、右四葉。四十一難曰：“肝獨有兩葉”，四十二難曰：“肝……左三葉，右四葉，凡七葉。”

1.1.2 重量 四十二難曰：“肝重四斤四兩。”其重量根據北京博物館的漢代司農銅權，是東漢國家最高的管理農業的行政部門，它所制定的標準衡重器具東漢度量衡換算：1斤=250 g，1兩=15.625 g，則四斤四兩為1062.5 g，與現代肝臟解剖重量接近。

1.1.3 臨近腑臟膽的位置 四十二難曰：“膽在肝之短葉間。”

《難經》就《內經》所未言的肝臟解剖內容予以補充，且與現代肝臟解剖關于肝的兩葉、肝的重量及肝膽位置的描述基本一致，反映了我國東漢時期的解剖概況，亦是較早有關人體解剖學的文獻資料。通過肝臟構造外表的宏觀認識，從形態學著手，竭力分析肝臟組織結構和生理活動規律，把它們置于因果關系當中，從而為肝藏象學說的形成奠定了形態學基礎。如肝與膽之間的表里關系，經脈互為絡屬，病理上相互傳變，治療上相輔相成的臟腑表里理論的建立皆是基于兩者的解剖關系。然古人對于解剖的認識仍存在一定的局限性，于“肝獨有兩葉”的解釋中可見一斑，其完全脫離形態的范疇，而是秉承《內經》所論，與非解剖領域的自然現象相結合闡釋。可見，單從形態的角度研究復雜的生命現象，于當時的科技水平而言有如以羽扣鐘，故應用哲學的原則和理論解釋醫學現象自然水到渠成。

1.2 肝的物理屬性

三十三難曰：“肝青象木，肺白象金。肝得水而沉，木得水而浮；肺得水而浮，金得水而沉。其意何也？然：肝者，非為純木也，乙角也，庚之柔。大言陰與陽，小言夫與婦。釋其微陽，而吸其微陰之氣，其意樂金。又行陰道多，故令肝得水而沉也。肺者，非為純金也，辛商也，丙之柔。大言陰與陽，小言夫與婦。釋其微陰，婚而就火，其意樂火，又行陽道多，故令肺得水而浮也。肺熟而復沉，肝熟而復浮者，何也？故知辛當歸庚，乙當歸甲也。”

夏、商、西周時期，各種工具與機械的制造使人們積累了大量的物理經驗，因此運用物理經驗解釋人體功能順理成章。古人通過實踐觀察認識到，生肝與熟肝于水中具有兩種不同的物理屬性一沉一浮，與《內經》肝屬木、木之屬性為浮不甚相符，故仍援引《內經》古代哲學理論以闡述。如[2]木屬陽而有陰陽，陰木之中含有陽金克制之氣，故肝居膈下陰位而屬少陽，其性升散。雖以天干五行推演、陰陽夫婦比喻論理來說明肝的“沉浮”之性似屬荒誕，但其探索精神可圈可點。且其從物理的角度探究生命現象的方式，較之17世紀歐洲物理醫學派的產生早了千年。

1.3 肝與呼吸的關系

《內經》闡述呼吸的功能多與肺相關，后世醫家較少論述肝與呼吸運動的直接關系，多從疏泄角度看待肝調暢氣機的功能。《難經》從脈跳角度切入，論證呼吸亦與肝的關系密切。如四難曰：“呼出心與肺，吸入腎與肝，呼吸之間，脾受谷味也。”十一難曰：“人吸者隨陰入，呼者因陽出。今吸不能至腎，至肝而還。故知一臟無氣者，腎氣先盡也。”且此觀點被官修著作《太平圣惠方》收入，可見肝與呼吸的關系具有一定的現實基礎。現代醫學疾病中，亦有關于呼吸疾病與肝臟疾病存在關聯的研究文獻。諸多研究表明[3-5]，阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAS)與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)之間具有一定的相關性。

1.4 肝的脈診

1.4.1 脈分輕重浮沉 《難經》于《內經》中未提及診脈力度的描述以補充，五難曰：“如十二菽之重，與筋平者，肝部也”。“十二菽”“九菽”“六菽”“三菽”者，對于指力輕重的描繪生動形象，然不易區別，故后世醫家明其意者多、而用其法者少也。又于四難之“腎肝俱沉”之義予以進一步說明，旨在辨識病位指導治療，亦是“浮沉定位法”及“寸關尺分主臟腑”理論提出的先導之一。

1.4.2 脈證合參 脈證合參以診病：十六難曰：“假令得肝脈，其外證善潔、面青、善怒。其內證臍左有動氣，按之牢若痛。其病四肢滿、閉癃溲便難、轉筋。有是者肝也，無是者非也”。肝之證“面青、善怒”及病癥表現描述與《內經》同，“善潔”“臍左有動氣”言《內經》所未言。“善潔”字面之義應與清潔相關，與現代肝臟排毒之義異曲同工，可知古人臨床觀察的前瞻性。以臍周動氣診查疾病的方法于《難經》中首見，“動氣”的解釋歷來很多，可視為氣的平衡失常，其產生的結果是“痛”；“臍左有動氣”“肺脈……臍右有動氣”，其病理反應合乎《內經》“肝左肺右”理論，《內經》理論得到了《難經》臨床實踐的論證，亦得到了后世醫家的認可，如《圣濟總錄》、《傷寒明理論》、《丹溪手鏡》、《醫學正傳》等皆有相關記載，足見其理論的實用價值。另根據“內證”“外證”“其病”所屬內容可推其分類大致為“可視異常”，“可觸異常”及“自覺異常”，較之《內經》未分類的癥狀描述方式更具條理性，便于初學者臨床觀察學習。

脈證合參判斷預后：十七難曰：“診病，若閉目不欲見人者，脈當得肝脈強急而長，而反得肺脈浮短而澀者，死也。”沿襲《內經》以脈診察的原則，提出脈證相符為順，脈證不相符為逆，并以五行相克理論闡發其機理。

要之，《內經》關于肝脈病證的論述主要集中于《素問》卷18及19，《難經》在此基礎上加以整理匯總，精煉了對癥狀的闡述，使肝脈病證的描述更為清晰，為診斷疾病提供了全面、可靠的臨床資料。

1.5 正經自病

四十九難曰：“恚怒氣逆，上而不下則傷肝……是正經之自病也”。

《內經》無“正經自病”之說，而有“正經”一詞，其義與經絡相關，而與病因無關。《難經》承襲《內經》情志病因理論，結合“氣逆”之病機解釋加以運用發揮，以病因病機相結合的方式闡釋致病原理。《內經》有關于邪侵五臟較侵六腑重，亦有侵六腑比五臟重者的記載，兩者矛盾，若以《難經》“正經自病”予以解釋，似可解惑。蓋因“正經自病”之“正經”之義秉承《內經》經絡之義，所指病位應為與五臟緊密相關的經脈、經別等，其自病之五臟非特指五臟病位，而是指五臟功能。

2 與《內經》有所繼承發揮者

2.1 肝主筋

《內經》關于筋者有兩者論述，一者是以經脈循行而言，一者是從筋骨肌肉組織而言。二十四難承襲《內經》關于經脈循行的觀點，如“肝者，筋之合也。筋者，聚于陰器而絡于舌本”。“肝主筋”理論的保留，一者可能與當時重視經絡理論相關，二者可能是通過臨床觀察所得，肝病有“轉筋”的癥狀。然“肝藏血”等重要生理功能卻未提及，僅提及“心主血”或血與經脈有關的論述。“肝藏血”理論的缺失與“肝主筋”理論的承襲，展現了《難經》論述藏象多以臨床觀察為主，也體現了當時醫學觀察的局限性。

2.2 肝主色

“肝主色”若疾病發生則可見相應顏色的變化。如四十九難曰：“假令心病，何以知中風得之？然：其色當赤。何以言之？肝主色，自入為青，入心為赤，入脾為黃，入肺為白，入腎為黑。肝為心邪，故知當赤色。其病身熱，脅下滿痛，其脈浮大而弦。”《內經》言“肝色青”“色主春”，《難經》在此基礎上有所闡發，其理論的提出與臨床表現相關。

2.3 肝病治療

2.3.1 治療原則：肝病實脾 七十七難曰：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉。中工者，見肝之病，不曉相傳，但一心治肝，故曰治已病也”。此難“治未病”之義一者屬治療原則的范疇，即《內經》“治未病”含義之一既病防變，并以肝病傳脾為例，對《內經》“治未病”思想作了進一步闡釋，其對于《內經》治未病理論的臨床實踐運用具有重要的指導作用，又是對《內經》：“肝苦急，急食甘以緩之”論述的延展。目前臨床上治療肝郁氣滯的方劑多配以健脾和胃之品，如逍遙散、柴胡疏肝散等，其臨床運用皆基于此。一者屬判斷醫術高低標準的范疇，以“上工”“下工”別之，展現了當時醫生等級的分類體系；且《難經》有2處通過治肝失當借以說明“損不足而益有余”的危害，分別見于十二難及八十一難中，《內經》亦有1處提及，可見當時對于醫者醫術的重視。

2.3.2 治療方法：“瀉南補北” 肝證治則之“瀉南補北”以五行論理，亦是對《內經》“木得金而伐”及“肝之合筋也，其榮爪也，其主肺也”論述的延展，描述較之清晰具體，更是成為中醫經典法則，廣泛應用于臨床實踐，對于中藥處方配伍及針灸配穴均有重要指導作用。如木火刑金的咳嗽，采用[6]溫灸腎俞、命門以疏通經絡，涼瀉膈俞、厥陰俞、心俞以清心瀉火；肺金受火制而出現“肺熱葉焦”的痿證，朱丹溪擬方虎潛丸(虎骨、龜板、鎖陽、熟地黃、白芍、知母、黃柏、陳皮、干姜)瀉心肺之熱而補肝腎之陰以治之。但臨床疾病復雜多樣，決定其預后轉歸的因素是多方面的，還應具體情況具體分析。

2.3.3 針刺法則——因時針刺 七十難曰：“春夏各致一陰，秋冬各致一陽者，何謂也？然：春夏溫，必致一陰者，初下針，沉之至腎肝之部，得氣，引持之陰也。”根據季節，并結合陰陽臟腑之間的聯系，以定立針刺原則，側面反映藏象理論于臨床治療的實踐運用，且是對《內經》“春夏養陽”法則的進一步發揮。

七十四難曰：“經言,春刺井……何謂也？春刺井者，邪在肝。”《內經》云：“藏主冬，冬刺井；色主春，春刺滎，”兩經相較觀點不一致。《內經》以四時“春取絡脈諸滎大經分肉之間，甚者深取之，間者淺取之。夏取諸腧孫絡肌肉皮膚之上。秋取諸合，余如春法。冬取諸井諸腧之分，欲深而留之”而言。《難經》是以解答“經言春刺井”而言，后世醫家多認同此“經”為《內經》，縱觀《內經》有關因時刺宜的論述，包涵多種不同的表述觀，此處是否為沿襲缺誤有待考證；又有醫家以“井屬木”推究其義，然《內經》有“井木”與“井金”的描述，故單以“井屬木”論理似有牽強。

2.3.4 肝病預后 《內經》刻畫疾病傳變以生克乘侮結合論述，其言語較晦澀，于初學中醫者不易理解。《難經》以“一臟不再傷”及“竟而復始，如環無端”者，進一步說明疾病預后的機制，其描述更易貫通，如五十三難曰：“七傳者，傳其所勝也。間臟者，傳其子也……假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一臟不再傷，故言七傳者死也。間臟者，傳其所生也。”以肝為例，肝本已有病，長期不愈，經過傳變又遭受了所不勝肺金之臟帶有殺滅之氣的病氣攻擊，故預后不良；肝母為病，傳于心子，母子相生，雖有邪氣，正氣環復，故預后良好。

3 一些思考

中醫基礎理論有其理論性及實用性，如何緊密聯系兩者是歷代醫家及現代醫學研究所一直探討的問題。又因其與心理學、哲學的密切關系，如何深入探討這些思辨又不被牽引著偏離文化史的視角，值得商榷。《難經》承襲《內經》的探索道路，在古代哲學的基礎上，結合生命現象的觀察及臨床經驗的積累，嘗試從解剖角度、物理角度等多方面尋找新的方式去解答醫學現象，其有關運氣學說、鬼神相關假說等均大幅縮減，可見其實用思辨的前瞻性。雖其諸多的嘗試因歷史社會條件的局限性未得到充分發展，但其所載的臟腑解剖學知識及功能的解讀，對于了解中醫藏象學說形成的過程，乃至把握中醫學理論學術繼承與發展的規律皆有啟迪作用。

回顧醫學的歷史，認識到醫學的諸般理論往往是其同時代人生觀或世界觀的產物，就《難經》所論亦是如此。就肝病病因的論述，多涉及傷寒、情志、飲食勞倦、濕邪等，側面展現了東漢時期致病因素的常見種類。

就肝病病證的論述較《內經》簡化諸多。有病名者僅見“肥氣”(瘧母)一證，且其刻畫較之《內經》更為具體，如五十六難曰：“肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足。久不愈，令人發咳逆，瘧，連歲不已。”其疾病的描述類似于現今肝脾腫大一類病證，并側面反映了東漢時期瘧疾的流行及觀察疾病的細致性。

就肝脈、肝病、針刺治療等論述，涉及自然四時變化，體現了其對《內經》“天人合一”觀點的承繼，亦反映出當時對自然哲學的重視。

《難經》中所引用經文皆會標明出處，如《十變》(已佚)、“經言”等具有一定的文獻研究價值。