溫病探源：痎瘧與溫病關聯性發微

殷 鳴，劉 淵

(成都中醫藥大學基礎醫學院，成都 610075)

明·吳又可的《溫疫論》為溫病學說的建立奠定了基石，其瘟疫新說堪補古人不足，但精研古醫籍可發現，明末瘟疫并非古人未述之病，只因古人將此病歸在“痎瘧”之下，以致當時之醫多不識得，因而不知治法。從《溫疫論》相關論述中可以看出，吳又可并非自創新說，而是在古人“瘴瘧”證治的基礎上加以創新，因時醫無暇詳究古籍權作新說。清代溫病學著作《溫熱經緯》《溫熱逢源》等亦引用古人“溫瘧”證治，可見溫病學派已認識到“痎瘧”與“溫病”的內在聯系，但未敢明言。本文試取古“痎瘧”病論，衡正后世“溫病”治法，以厘清溫病發展脈絡，使古法得到新的應用。

1 痎瘧本義

瘧者，虐也[1]43，指發病急暴而言，痎瘧之名首見于《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)。古醫家認為，痎瘧的病因是兩種不同性質邪氣交爭所致，如《素問·陰陽應象大論》所謂“夏傷于暑，秋必痎瘧。[2]10”此句中痎瘧的病因為夏季感受暑濕之邪，邪氣伏藏，至秋季因新感涼燥而引發[3]。此外亦有單一邪氣致瘧的特例，《諸病源候論》記載有瘴瘧，為感受特殊邪氣，如山嶺濕毒瘴氣所致的痎瘧[4]。一般認為，痎瘧的典型表現為寒戰、壯熱、汗出，寒熱交替出現，休作有時，同時伴有頭身疼痛、痰涎壅盛、胸悶腹滿等兼癥[5]。而在古籍中，痎瘧惡寒、發熱的癥狀較重，古人描述為“憎寒壯熱”，但其發作時間未必都有典型的規律可循。，《內經》載有但熱不寒的癉瘧[2]70-71，《金匱要略》載有以寒為主的牡瘧[6]，可見現代中醫受西醫學的影響，簡單地將痎瘧對應為西醫學中的瘧疾，這種認識已背離了中醫傳統。

古痎瘧是與傷寒并列的一大類疾病。《備急千金要方》曰：“夫百病之本，有中風傷寒、寒熱溫瘧、中惡霍亂。[8]”但因痎瘧與傷寒少陽證皆有寒熱往來這一癥狀，后世醫家多將二者混淆。崇古者如徐靈胎亦認為，傷寒少陽證為正瘧，因而非議葉天士治瘧不用柴胡[8]。實際上，《傷寒論》曰：“婦人中風七八日，續得寒熱，發作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發作有時，小柴胡湯主之。[9]”此句明言柴胡所治的是“如瘧”癥狀，而非正瘧，少陽證只是類似于痎瘧并非相同。痎瘧是一大類疾病，少陽證則只是傷寒中的一個階段，先世之醫混痎瘧于傷寒，后世之醫遂以傷寒之法治溫病，這種弊端是相延續的，是“痎瘧”之名失其真、“痎瘧”治法被忽略的結果。

2 伏氣溫病匯歸痎瘧

清代溫病學說有新感、伏氣兩派，新感溫病為感受風熱邪氣、感而即發的一類疾病；而另一類溫病初起即見里熱，故溫病學家不責之于外邪而責之于內有伏邪[10]，但伏藏的邪氣無人能見，溫病學家遂引《素問·陰陽應象大論》“冬傷于寒，春必溫病”[2]10作依據。“溫病”一詞中的“病”字范疇極廣，而《素問·瘧論》則確切指出，此處的“溫病”實為“溫瘧。”“溫瘧者，得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中，至春則陽氣大發，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏于腎，其氣先從內出之于外也。[2]72”此處溫瘧的病因是冬傷于寒，邪藏于腎，至春季或因天氣溫熱，或因勞倦，腠理開泄，伏邪從內出外，這與后世春溫的機理完全一致。《素問·陰陽應象大論》又言：“夏傷于暑，秋必痎瘧”[2]10。一般認為，夏季暑濕內伏，秋季涼燥外束，二邪相爭發為痎瘧。所謂“伏暑為瘧”，“伏暑”一詞最初是用來解釋痎瘧的病因，而不是一個病名。從發病機理、季節上看，伏氣溫病與痎瘧完全吻合，“冬傷于寒，春必溫病”即指春溫，“夏傷于暑，秋必痎瘧”即指伏暑。

癥狀上，伏氣溫病從內而發，初起即見里熱較重，春溫或兼見新感表證，或純是里熱，伏暑則必由新感引發，表現為“衛氣同病”或“衛營同病。”衛分證有惡寒發熱的癥狀，隨后可迅速轉變為里熱為主，但熱不寒，“熱變最速。”《素問·瘧論》描述痎瘧的癥狀為：“瘧之始發也，先起于毫毛，伸欠乃作，寒栗鼓頷，腰脊俱痛，寒去則內外皆熱，頭疼如破，渴欲冷飲”[2]69，這與兼見表證的伏氣溫病一致；《素問·瘧論》又記載了素有里熱的癉瘧：“其但熱而不寒者，陰氣先絕，陽氣獨發，則少氣煩冤，手足熱而欲嘔”[2]70-71，這與純是里熱的伏氣溫病一致。在最早的文獻描述中，痎瘧與瘧疾完全不同，反而與伏氣溫病一致，這不禁令人重審痎瘧的內涵，亦令人反思伏氣溫病的立名。

3 明末瘟疫匯歸瘴瘧

疫者，役也[1]14，以人皆受病而言，所謂“寒與熱為定名，溫與疫為虛位”[1]14。凡病情危重，具傳染性、流行性者皆可稱之為瘟疫[11]，明末瘟疫是其中的典型。從病位而言，吳又可強調癘氣從口鼻吸入膜原，首先將膜原作為一個病位，但《素問·瘧論》中已提到“邪氣內薄于五臟，橫連募原”[2]70。從癥狀而言，吳又可認為“溫疫初起，先憎寒而后發熱，日后但熱而無憎寒也。初得之二三日，其脈不浮不沉而數，晝夜發熱，日晡益甚，頭疼身痛。[12]21”明末瘟疫先憎寒后發熱，惡寒發熱的程度重，與痎瘧吻合，脈不浮不沉，與傷寒不同。明末瘟疫表里分傳，內潰膜原后邪氣或出于表，“伏邪漸退，表氣潛行于內，乃作大戰”[12]2。戰汗這一癥狀更與痎瘧相符；邪氣或傳于胃而現下證，下法在明末瘟疫中使用頻率極高。從用藥的角度看，吳又可、袁班都以大黃為治瘟疫之要藥，而《圣濟總錄》治瘴瘧用大黃者亦多[13]148-162。明末瘟疫主方達原飲，其中諸藥何者不是治瘧之品？《本草綱目》曰：“草果與知母同用，治瘴瘧寒熱，取其一陰一陽，無偏勝之害，蓋草果治太陰獨勝之寒，知母治陽明獨勝之火也。[14]”《圣濟總錄》治瘴瘧有常山散[13]162，達原飲之主藥檳榔、草果、厚樸盡在其中，且強調檳榔的重要作用，認為嶺南當地人有食用檳榔的習慣，正為消磨瘴邪[13]159-160。

明末瘟疫傳染性極強，多致滅門，吳又可因此推測這種特殊的邪氣從口鼻而入，非尋常六淫可比：“溫疫之為病，非風非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感。[12]27”呼吸而入且具有傳染性、流行性、與六淫邪氣不同，這些特點與瘴氣恰恰相符。如上文所分析，明末瘟疫的病位、癥狀、用藥與痎瘧完全吻合，明末瘟疫應屬于瘴瘧范疇。明末瘟疫與瘴瘧惟一不相符之處在于疾病的流行范圍，瘴氣多流行在嶺南，而明末瘟疫遍及全國。稍早于吳又可，有鄭全望率先在北方運用瘴瘧治法，療效顯著[15]。他指出：“天氣流轉，山澤通之，以時驗變，以人驗時。奧氣不藏，時之變也，物直槎夭，人直疾病。山川不必同，而氣至則行之矣。[16]”歷史學家多考證明末瘟疫為鼠疫[17]，這是違背中醫理論的，已有學者對此提出質疑[18]。

4 結論

“大法由冬來者，即今春溫；由夏來者，即今伏暑。古既統稱溫瘧，則本草諸治溫瘧之藥，皆是治春溫、伏暑明甚，《金匱》白虎加桂枝湯癥正此也。[1]44”古痎瘧與后世溫病有交叉，伏氣溫病及一些瘟疫應當歸屬在痎瘧之下，單純的新感溫病則與痎瘧無關；痎瘧是一大類疾病，其中一部分是伏氣溫病、瘟疫，此外還包括瘧疾、雜病發熱等，尚有研究的空間。

以痎瘧衡正溫病，這不是在否定溫病學派，明清醫家在經歷一次又一次的溫病后總結出經驗，為后世留下了寶貴的財富，但如果歷史上痎瘧治法得到應有的重視，前人在最初遭遇瘟疫時也不至于束手無策，像吳又可所描述的：“醫者彷徨無措，病者日近危篤，病愈急，投藥愈亂，不死于病，乃死于醫”[12]28那樣。清代溫病學家雖然忽略痎瘧，但他們的用藥風格與痎瘧方藥有相似之處，經過臨床驗證的經驗總會不謀而合，古今治法值得對比研究。治濕溫之蒼術、厚樸、半夏、藿香等，在《和劑局方》的治瘴方中亦為常用[19]。達原飲諸藥皆能治瘴，檳榔、草果、厚樸盡在常山散中，吳又可自言其余4味藥“不過調和之劑，非拔病之藥。[12]21”很難想象，吳又可未受到瘴瘧證治的啟發，自出心裁而創達原飲，或許是為免“瘴瘧”一詞驚人耳目，權舍舊論而創新說。痎瘧自古被醫家所忽略，因此，古痎瘧方書中有價值之處還有很多，留待今人發掘。