葉天士治療閉經(jīng)學術(shù)思想探討?

洪 靖，譚 輝

(安徽中醫(yī)藥大學，合肥 230031)

葉天士(1667-1746年)，徽州歙縣人，名桂，字天士，號香巖，為清代新安名醫(yī)，在溫病學說、奇經(jīng)學說、胃陰學說等方面多有創(chuàng)見。其對《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)《傷寒雜病論》多有闡發(fā)，臨床擅長治療內(nèi)科雜病，一生忙于診務，其著作多由門人、后人整理搜集而成，以醫(yī)案居多，為后學留下了寶貴的經(jīng)驗。分析葉天士醫(yī)案，總結(jié)其學術(shù)思想和臨床特色，不僅能夠豐富中醫(yī)理論，而且對于指導中醫(yī)臨床實踐也有積極的作用。筆者不揣淺陋，將葉天士在《葉天士醫(yī)案》(以下簡稱《葉案》)中閉經(jīng)病診治思路分析如下，以饗同道。

1 辨證施治，奇經(jīng)八脈為綱

女子以血為本，奇經(jīng)八脈縱橫交錯循行于十二經(jīng)脈之間，當十二經(jīng)脈和臟腑之氣血旺盛時奇經(jīng)加以儲藏，當十二經(jīng)脈生理功能需要時奇經(jīng)又能滲灌和供應[1]。《葉案》載：“思經(jīng)水必諸路之血貯于血海而下，任脈為之擔任、帶脈為之約束，剛維脈之擁護，督脈以總督其統(tǒng)攝。[2]473”認真研讀葉天士閉經(jīng)醫(yī)案不難發(fā)現(xiàn)，從奇經(jīng)八脈辨證者占十之六七，并將其隸屬于相應臟腑。“八脈隸乎肝腎，一身綱維[2]457”“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脈胃經(jīng)之所管”[2]505。治療方面他重視調(diào)補臟腑在其中的作用，或以血肉有情之品以充養(yǎng)，取其通補奇經(jīng)之功[3]。其門人龔商年言：“先生于奇經(jīng)之法，條分縷析，盡得其精微。如沖脈為病，用紫石英以為鎮(zhèn)逆；任脈為病，用龜板以為靜攝；督脈為病，用鹿角以為溫煦；帶脈為病，用當歸以為宣補。凡用奇經(jīng)之藥，無不如芥投針。[2]502”葉天士上承《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》，廣探漢唐，博采宋元，對先賢諸家學術(shù)思想認識深刻。在長期的臨床實踐中，善于應用奇經(jīng)八脈理論辨治雜病，并歸納出特色用藥規(guī)律，形成獨特的辨證體系。

2 臟腑內(nèi)傷，實臟通腑為治

內(nèi)傷臟腑所致的閉經(jīng)多為腎氣不足，肝失條達，肝腎虛損，經(jīng)血匱乏，沖任不盛，或脾胃虛弱，氣血乏源，血海干涸，無血可下。《葉案》中載：“本質(zhì)最虛，多憂積郁。春深入夏，陽氣發(fā)泄，脾弱失運，納谷漸減，土中陽漸，濕生氣鈍，腫脹日顯……脈澀經(jīng)閉，顯然血蠱。[2]819”筆者認真分析葉天士醫(yī)案，認為其從臟腑入手治療閉經(jīng)病主要有如下四大特色，即健脾益氣以通經(jīng)，宣胃通陽以行經(jīng)，疏肝理氣以調(diào)經(jīng)，暖腎溫陽以充經(jīng)。

2.1 健脾益氣通經(jīng)

脾氣虛弱，化源不足，沖任失養(yǎng)，血海空虛，月經(jīng)停閉。《蘭室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形羸，氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行。[4]”葉天士治一患者“脈數(shù)，形疲，咳，經(jīng)閉半年，已經(jīng)食減，便溏浮腫，無清嗽通經(jīng)之理。扶持中，望其加谷”，藥用四君子湯[2]459。案中患者因脾氣不足而致“形疲”“浮腫”，清氣不升而致“便溏”，運化失司則“食減”，后天氣血不能充盛、經(jīng)水不足而致經(jīng)閉。因此，葉天士從“扶持中土，望其加谷”之法論治，以四君子湯健脾益氣而助運化，俾氣血充盛，虛體得補，經(jīng)水自來。

2.2 和胃通陽行經(jīng)

《靈樞·五味》曰：“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃。”胃為水谷之海，多氣多血，腐熟消化食物需要胃中陽氣的作用。若中焦陽虛，不能承納下降，濕濁停聚則導致經(jīng)閉不行。《葉案》載一患者“經(jīng)閉兩月，脘痹嘔惡。此氣窒不宣，胃陽礙鈍使然，當用和中為主”，藥用“半夏曲、老蘇梗、茯苓、廣皮、枳殼、川斛”[2]459。胃中陽氣不能宣通陰寒內(nèi)生，則見“脘痹嘔惡”等癥狀，水谷不能腐熟、沖脈失司因此經(jīng)閉，葉天士應此立“和胃宣通”之法。方中半夏辛溫性燥，功善燥濕化痰，且又能和胃降逆；廣陳皮理氣行滯，燥濕化痰，兩者合用而無過燥之弊；蘇梗、枳殼辛溫能散，行氣寬中；川石斛滋補胃陰，取其引陰入陽之意；其中茯苓配伍最為巧妙，“味淡輕揚”，善通胃陽[5]。

2.3 疏肝理氣調(diào)經(jīng)

婦人以肝為先天，肝主疏泄主藏血，肝的疏泄正常則月經(jīng)定期藏瀉。肝臟對胞宮的血行起到重要的調(diào)控作用，故治療以調(diào)控肝血為要[6]。葉天士治一潘姓患者，“經(jīng)水不來，少腹刺痛鳴脹。大便不爽，心中熱痛，食辛辣及酒，其病更甚。不敢通經(jīng)，姑予甘緩”，藥用甘麥大棗湯[2]462。肝氣壅滯，疏泄失司，“少腹刺痛鳴脹”，氣機郁久化熱，則“大便不爽，心中熱痛”。葉天士從甘緩之法論治，麥以鎮(zhèn)逆，棗、甘益虛，尊《內(nèi)經(jīng)》肝苦急，急食甘益緩之也[2]803。現(xiàn)代研究表明，甘草、小麥、大棗中含多種活性成分，具有調(diào)節(jié)情志不遂(鎮(zhèn)靜、抗抑郁等)的作用[7]。

2.4 暖腎溫陽充經(jīng)

稟賦不足，腎氣未盛，精氣未充，精血匱乏，沖任不盛，任脈不通，經(jīng)水不能化生而致閉經(jīng)。《醫(yī)學正傳》：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸。[8]”葉天士治療一患者，“經(jīng)阻半年，腹形漸大，痛不拒按，溲短便通。據(jù)形色脈象，不是用通經(jīng)丸者。下氣還攻于絡，有形若癥瘕”，藥用“炒枯腎氣丸”[2] 504。腎氣不足，天癸不至，“經(jīng)阻半年”，氣機阻滯，大實有羸狀，“腹形漸大，痛不拒按”，腎氣失卻開闔之功，故“溲短”。葉天士以炒腎氣丸暖腎溫陽，待腎氣一旺血海充盈，經(jīng)水復潮。

3 干血癆瘵，甘溫建中為主

勞傷日久未愈，身體虛弱，正氣虧極，不能推動血液正常輸布運行，血液停聚而成瘀血，瘀血日久而成干血，瘀血內(nèi)停，脾氣不建，阻礙氣機，瘀血不去，新血不生[9]。葉天士治一患者，“面色白光白，脈來細促。久嗽不已，減食、腹痛、便溏，經(jīng)閉半載。此三焦臟真皆損，干血勞怯之疴，極難調(diào)治。俗醫(yī)見嗽見熱，多投清肺寒涼，生氣斷盡，何以挽回”，藥用歸建中湯去姜[2]463。“面色白光白，脈來細促”皆是勞傷日久，血不容膚之癥，瘀血不去，新血不生，脾氣不能升清，故“便溏”，氣血不榮，邪實不通，故而“腹痛”。葉天士立建中之法，以當歸為君藥補血活血，桂枝溫助脾陽，驅(qū)散虛寒；白芍緩急止痛，滋養(yǎng)營陰；大棗、甘草益氣補虛、調(diào)和陰陽；再加上飴糖溫中補虛，緩急止痛。全方新甘與酸甘并用，滋陰和陽，溫補中焦，建立中氣。筆者認為本案去生姜因其走而不守，故此可酌加干姜以其守而不走，脾健寒消。

4 血脈痹阻，逐痹通絡為要

《千金要方》云：“血脈阻，則天癸閉絕，婦女經(jīng)閉不行。”因外感邪氣、情志內(nèi)傷等原因氣機郁結(jié)，氣滯血瘀，沖任瘀阻，胞脈壅塞，經(jīng)血阻隔不行而成閉經(jīng)。葉天士治療一患者“服阿魏丸，高突已平，痛未全止。經(jīng)閉已有十余月，腹微膨，全屬氣血凝滯。若不經(jīng)通，病何以去”，藥以“川芎、當歸、延胡、桃仁、查肉、香附、青皮、牛膝益母膏丸”[2]460。肝氣不舒，氣滯不宣，木郁乘土，故“腹微膨”，氣機不暢，沖任不通則經(jīng)閉不行。方中當歸補血活血為君藥，川芎為血中之氣藥，與延胡、桃仁相伍增強活血散瘀、理氣止痛之功；山楂肉健脾和胃，行氣消滯；香附為氣中之血藥，加青皮以破氣行血，所謂“行血必須理氣”，再以牛膝益母膏丸補益肝腎，以固其本。全方補血而不滯血，行血而不傷血，動靜相伍。葉天士又治一患者“心下有形不饑，經(jīng)水澀少漸閉，由氣滯漸至血結(jié)。左右隧道不行，大便堅秘不爽，當與通絡”，藥以“炒桃仁、炒五靈脂、延胡、蘇梗、生香附、木香汁、半夏、姜汁”[2]461。本案患者由于血脈痹阻、瘀血停結(jié)于心下、絡脈不通所致。以炒桃仁、炒五靈脂活血化瘀，延胡理氣止痛，再加上蘇梗、生香附、木香汁行氣舒郁，氣行則血行，再加半夏、姜汁走而不守用以散結(jié)。筆者認為可酌加炒蒲黃1味，與炒五靈脂相伍，增強本方活血行氣之效。

5 水氣交結(jié)，開泄太陽為宜

《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“先病水，后經(jīng)水斷，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其經(jīng)自下。”水分先病水腫，后見經(jīng)閉，因水液內(nèi)停，水氣交結(jié)，郁遏陽氣，氣血不暢，沖任壅塞，則月經(jīng)停閉。葉天士治一鄒姓患者，“腰已下腫，經(jīng)閉四月，腹痛瀉不爽。議開太陽，導其氣阻水濕”，藥以“牡蠣，澤瀉，豬苓、茯苓、生白術(shù)、防己、厚樸、椒目”[2]460。臟腑功能失調(diào)，水濕內(nèi)盛，泛溢肌膚則“腰已下腫”，水氣阻礙沖任，影響營血流行而經(jīng)不行，故“經(jīng)閉四月”，水濕稽留腸胃，升降失常，清濁相干，因此“腹痛瀉不爽”。葉天士從五苓散加減，利水滲濕，溫陽化氣。方中重用牡蠣、澤瀉為君，直達腎與膀胱，利水滲濕，導濁陽下行；豬苓、茯苓增強行水燥濕之力，厚樸下氣寬中，白術(shù)合澤瀉使水飲下走，新飲得生而清陽上達，再佐以椒目之辛散，溫陽化氣以助行水。

6 結(jié)語

縱觀《葉天士醫(yī)案》，他在閉經(jīng)證病案的診治中論治精當，貫穿奇經(jīng)學說于其中。其治療內(nèi)傷臟腑所致閉經(jīng)以實臟通腑為法，若干血勞瘵所致則以甘溫建中為法，若血脈痹阻所致則以逐痹通絡為法，若水氣交結(jié)所致則以開泄太陽為法。上承《內(nèi)經(jīng)》理論，推崇張仲景學說，善用經(jīng)方，如將甘麥大棗湯運用到肝失條達所致的閉經(jīng)中，五苓散運用到太陽水氣交結(jié)所致閉經(jīng)中。因此筆者認為，葉天士臨證圓機法活，特色鮮明，對于閉經(jīng)病論治的思想值得后世深入研究，其思想不僅對中醫(yī)臨床治療相關(guān)月經(jīng)疾病具有指導意義，更有利于弘揚中醫(yī)學術(shù)。