周德安治神學術思想對現代臨床治療的啟迪?

楊遠濱，周德安

(1. 中國中醫科學院望京醫院康復科，北京 100102； 2. 首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010)

1 周德安治神學術思想

“治神”的概念出自《素問·寶命全形論》:“凡刺之真，必先治神。”《靈樞·本神》亦云:“凡刺之本，先必本于神。”《靈樞·官能》曰：“用針之要，勿忘其神”。

所謂“治神”有多層含義，一是治醫者之神；二是治患者之神；三是調動患者元神的調控作用。即醫者要做到“魂魄不散，專意一神，精氣不分，毋聞人聲，以收其精，必一其神”。在注重醫生自身修養的前提下，了解和掌握病人的心理和精神狀態，重點治療病人心理、精神層面的“神”和調動患者的“元神”，發揮患者元神主宰的整體調控作用。周德安治神學術思想在臨床中可用于多種病證，具有普適性，尤其適用于以精神、情志、記憶、思維為主要病變的疾病。

周德安“治神”的內容包括調治醫者之“神”和調治患者之“神。”基于此，通過對經典理論的思考，加上針灸臨床實踐，形成了一套“治神”學術思想的針刺方劑，如針灸“四神方”“五臟俞加膈俞”和“督脈十三針”。

2 現代醫學研究中周德安治神學術思想的體現

中醫學中“神”的定位是指人的精神、意識、心理活動，符合現代科學大腦認知、意識、思維等功能，與中樞神經系統相類似。

2.1 治神在心理疾病治療中的運用

案1：睡眠障礙。王某，男，67歲，失眠5年余。每晚服用2～3片舒樂安定后方可入睡2～3 h。周德安針刺穴位取“五臟俞加膈俞”及大椎、長強、安眠穴，針刺1次后患者即能入睡5 h，且舒樂安定減少為1片。方義：針刺五臟俞可以調節臟腑氣血，調節情志；膈俞為八會穴中的“血會”，刺之既可以養血安神又可清熱安神。大椎、長強為督脈要穴，分別是“諸陽之會”和絡穴，具有填髓益智、鎮靜安神的作用；安眠穴是治療失眠的經驗穴。以上穴位配伍使用，達到鎮靜安神、補元益智的功效。

早在《素問·上古天真論》就指出“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。”張景岳認為“若七情內傷，血氣耗損，神以精虧而無依無寐者”。古代典籍已指明“神”與睡眠之間存在緊密關聯。明代醫學大家張介賓的《景岳全書·卷十八·不寐》篇即明確提出“不寐證雖病有不一，然唯知邪正二字則盡之矣。蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”《素問·陰陽應象大論》云：“天地之動靜，神明為之綱紀，故能生長收藏，終而復始。”神的活動不能與陰陽消長保持一致則會引起失眠，即“神安則寐，神動則寤。”神主學說闡明睡眠是人體的生命活動形式，突出了睡眠的中醫整體觀念。

認知行為心理療法是臨床治療失眠最普遍的方法之一[1]。有可靠的臨床證據表明，認知行為心理療法治療急性期(4～6周)療效與鎮靜催眠藥相當，而長期治療更為有效[2]，間接證實了心理健康對睡眠的影響。相反，睡眠質量下降也可以引起憤怒、敵意、軀體攻擊等心理異常表現[3]。動物研究也證實，沖突性心理應激對大鼠睡眠時相和睡眠節律造成顯著影響，其作用機制與降低中樞部分腦區五羥色胺(5-HT)的濃度和神經系統的興奮性、促進神經突觸間隙的回吸收以及減少突觸后膜受體有關[4]。

此外，5-HT參與情感、記憶、食欲和性功能的調節，心理疾病如抑郁癥的生物學基礎與5-HT的缺乏密切相關[5]。Brunswick D J等[6]對絕望大鼠模型腦組織中5-HT含量的測定發現，絕望抑郁大鼠腦組織中5-HT含量明顯低于正常對照組，提示中樞5-HT的降低可引發抑郁癥。進而研究證實，抑郁癥肝郁脾虛證的生物學基礎與中樞5-HT的持續降低和外周血液、小腸組織中5-HT持續升高有關[7]。再一次印證了周德安治神學術思想在治療情志等心理疾病上的理論依據。

2.2 治神在胃腸系統疾病治療中的運用

案2：呃逆。陳某，男，65歲，胰腺癌術后出現頑固性呃逆，晝夜不停。周德安針灸取穴百會、神庭、攢竹、左側章門、右側合谷，針后呃逆停止。方義：針刺百會、神庭以調養心神，攢竹為治療呃逆的特效穴，合谷調氣和血，章門則理氣舒肝和胃。

中醫以藏象理論為核心，強調整體觀念，對于腦和腸的認識遠超于現代醫學單純器官層面的認識。關于大腦和胃腸系統之間關系的研究越來越多，很多中樞系統的疾病，如帕金森、癡呆都發現與消化系統、人們的飲食有密切的關系。大量研究已證實，中樞神經系統與胃腸道存在雙向活動[8]，腸道和大腦之間通過迷走神經連接, 90%以上的5-HT在腸道中產生并受腸道微生物影響[9]，調節人體的生理、心理和行為[10-11]。

關于“腦-腸軸”的研究雖然尚未形成定論，但是卻給了研究者新的啟發。腦-腸軸是由神經-內分泌系統和免疫因子介導的、調節大腦皮層和消化系統之間復雜的反射通路，一方面通過高級神經中樞與腸神經鏈連結傳遞機體的內在信息，接受刺激信號從而影響胃腸激素分泌、動力和感覺等；另一方面通過內臟作用，反向調節中樞的情緒、痛感和行為，即胃腸道不適對心理狀態有負面影響[12]。而在模型小鼠實驗中，應激、焦慮、抑郁等不良情緒和精神狀態都會增加腸道通透性，造成機體免疫力下降，這兩種因素都會使微生物的種群數量改變，微生物也會因為減弱的腸道免疫保護而發生位移，最終腸道菌群的組成和分布都會受到影響。

中醫認為心與脾(脾胃)為母子關系，母病可及子，子病可及母；脾胃病多與七情過用、臟腑功能失衡有關，臨床可見氣機逆亂、氣血失調、氣郁血瘀、痰濕郁火、內風等病理過程，怒、忿、悲、思、恐、懼，皆損元氣，故精神刺激、情志不遂、心理障礙是脾胃病重要的致病因素。人的精神、意識和情志活動又是以五臟精氣為物質基礎，精微營養物質以經絡為溝通途徑疏布充養腦髓，構成神機發揮功用的堅實基礎，從而構成形神共統的一體觀，充分體現了腦與腸二者關系的緊密聯系。

2.3 治神在內分泌系統疾病治療中的運用

案3：閉經。陳某，女，37歲，4年前開始月經提前，2周1次，半年前停經，至今不孕，眠差，最長連續5 d無法入睡，納呆，煩躁，潮熱，汗出。被診斷為卵巢功能早衰，曾服湯藥調理，效果不顯，前來就診。周德安取第1組穴：神庭、百會、內關、神門、合谷、中脘、天樞、關元、中極、足三里、三陰交；第2組穴：五臟俞加膈腧、大椎、長強、次髎。第1次針刺治療后即感煩躁之癥大減，之后第1組穴與第2組穴交替使用。2個月后睡眠正常，飲食大增，基礎體溫恢復正常，促卵泡生成激素恢復正常水平，月經來潮并懷孕。方義：第1組穴以神庭、百會、內關、神門寧心安神，中脘健脾和胃，天樞調理氣機，關元補益先天真陰真陽，中極調理胞宮局部氣血。膈俞為血會，既可養血又可活血；大椎、長強為督脈要穴，針之可助陽益氣；次髎為女子調經要穴，諸穴配伍達到寧心安神、養血調經之效。

現代研究發現，雌激素能夠通過復雜的生理和心理學機制對中樞神經系統施加影響[13]。雌激素在杏仁核、海馬和前額葉等這些與情緒認知相關的重要腦區內影響神經遞質的產生和效能，也可以反作用于下丘腦-垂體-腎上腺軸改變情緒性行為。一般認為，在月經和生殖周期的不同階段內，雌激素水平的降低與婦女抑郁、恐慌、焦慮、易怒情緒有關，而排卵前期雌激素濃度激增會使婦女產生良好的心境，但也會引起焦慮和緊張不安。如患有焦慮癥的婦女體內雌激素水平較低時，焦慮癥狀反而得以減輕[14]。通過觀察嚙齒動物的行為也發現，雌性大鼠比雄性大鼠表現出更少的恐懼或焦慮行為[15]。此外神經肽的產生也與情緒變化有關。意念可促使某些神經肽的分泌，從而影響心理生理變化[16]。

周德安在此病人診療中著重選取改善精神及睡眠的穴位即“調神”，取得好的療效，患者懷孕。

2.4 治神在周圍神經系統疾病中的運用

案4：面癱。張某，39歲，主訴右側面癱5年。5年前患者處于產后4個月哺乳期，吹空調之后右側面癱，伴有右耳后痛，未服用激素，經各種治療包括針灸治療效果不顯。周德安在治療時先用火針點刺患側攢竹、陽白、太陽、四白、顴髎、迎香、地倉、牽正，每穴點刺三下，健側取同穴毫針針刺，右病左治此為巨刺法；除局部取穴外，還取神庭、百會、手三里、足三里、合谷、太沖，經過2次治療癥狀有所緩解。方義：百會、神庭是安神定志的常用腧穴組合，強調治病先治神的學術思想，神志安定是身心康復的重要前提條件。另外，百會可以益氣，陽白、太陽、承泣、顴髎、牽正、迎香、地倉、頰車等均為治療面癱的常用局部穴位。合谷屬陽主氣，為大腸經之原，具有清熱解表、疏風散邪、宣清肺氣、通降腸胃的作用，善治口面疾病。太沖屬陰主血、調和陰血、平肝潛陽，善治口喎，二穴相輔相成互相制約。外關為散風寒、風熱的要穴。手三里、足三里則補益正氣，令氣血上榮于面扶正祛邪，促進面癱的恢復。

中樞神經通過周圍神經與人體其他各個器官、系統發生極為廣泛復雜的聯系。早在1983年就有研究者采用心率、指溫和血壓等生理指標研究顯示，人類的一些基本情緒(快樂、悲傷、憤怒、恐懼和厭惡等)伴隨著特定的外周生理改變[17]。近期采用心率變異性等指標的研究也表明，不同的基本情緒存在特異的自主神經活動模式[18]，提出了系統化、層次化的情緒生理整合模型。其中，情緒環路模型和神經內臟整合模型為典型代表。前者強調由外周至中樞的自下而上的加工方式，試圖解釋情緒經驗形成的機制[19]；后者則采取由中樞至外周的自上而下的加工方式，以說明情緒調節的神經過程[20]。可以說，中樞神經與周圍神經相互依存、互為根本，在診療外周神經系統疾病如周圍型面癱、耳鳴耳聾等病時，在基礎治療方之上加用治神思想可謂點睛之筆。

2.5 治神在皮膚疾病治療中的運用

案5：濕疹。孫某，女，9歲，自幼出現全身皮疹、瘙癢，診斷為濕疹。過敏源檢查顯示對谷類、干果類以及灰塵、螨蟲等過敏，周身皮疹、瘙癢加重1年。第1組穴百會、神庭、曲池、內關、合谷、中脘、天樞、氣海、風市、血海、三陰交、太沖，第2組穴五臟俞加膈俞及百會、風池、風市、委中、三陰交。2組穴位交替使用18次后，皮疹已明顯消退，留有少量色素沉著，瘙癢減輕。方義：從第1組穴可以看出，周德安以百會、神庭鎮靜安神，內關清心安神，體現了治病先治神的理論。合谷、太沖為開四關以理氣安神；合谷與三陰交用以活血化瘀；中脘、天樞、氣海為“腹四針”，調理三焦、健脾和胃，以絕生濕之源；風市、血海為治療皮膚病常用穴，體現了中醫“治風先治血”的理念。從第2組穴可以看出，五臟俞加膈俞調理氣血，百會鎮靜安神，風池、風市以疏風，膈俞、委中、三陰交活血化瘀，再次重申“治風先治血”理論。

隨著心理問題發生比例的逐年升高, 皮膚病亦呈增高趨勢[21]。精神心理因素在皮膚病發病中起特定作用[22]。如心理應激會加重多種皮膚疾病，特別是特應性皮炎、銀屑病、脂溢性濕疹、慢性蕁麻疹、斑禿和瘙癢等[23]。同樣，皮膚疾病也可引起軀體感覺不適或精神異常。皮膚疾病與精神疾病具有一定共病性，研究者觀察到在心理應激階段, 皮膚的平衡狀態、表皮的完整性以及保護功能會受到破壞[24]，這可能是通過影響神經、免疫系統進而影響皮膚健康。具體途徑包括中樞途徑(如下丘腦-垂體-腎上腺軸, hypothalamic-pituitary-adrenal, HPA)、藍斑去甲腎上腺素(交感神經-腎上腺髓質系統)和外周途徑(如皮內HPA軸和外周感覺神經與自主神經釋放的介質)[25]。

動物研究也證實，慢性束縛應激會引起小鼠的皮膚出現異常，包括毛發周期性異常出現自噬現象，并且脂質過氧化水平升高，活化的超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過氧化物酶以及自噬標記物微管相關蛋白減少[26]。研究者將這種心理疾病與皮膚疾病的關聯稱作大腦-皮膚連接(腦-皮軸)[27]，臨床診療中患者心理因素對皮膚健康的影響不可忽視。周德安在其治療中將此精神貫穿其中。

3 總結

在醫學模式轉變和人類心身疾病迅速增長的形勢下，心身疾病越來越受到重視。神經系統和全身其他系統及器官間并不是各自獨立的，而是相互密切關聯的復合系統。現代研究逐步印證了周德安超前的“治神”學術思想。“神”作為中醫學中的重要概念，貫穿于中醫學各個理論階段，并對臨床診療起到舉足輕重的作用。

周德安善于把“針灸治神”的學術思想貫穿于治療臨床病證尤其神志病之中，臨床療效顯著。其思想是先進的、超前的，已得到現代科學技術的驗證，未來研究者將繼續挖掘、探索，將治神思想發揚光大。