從肝木脾土角度闡述厥陰病主方烏梅丸?

徐菁晗，谷 松

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

烏梅丸出自于《傷寒論》厥陰病篇第338條：“傷寒脈微而厥，至七八日膚冷，其人躁，無暫安時者，此為臟厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人當吐蛔。令病者靜，而復時煩者，此為臟寒。蛔上入其膈，故煩，須臾復止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，烏梅丸主之。又主久利。”在張仲景成書年代，蛔蟲泛濫[1]。烏梅丸作為吐蛔要劑無可厚非，其止蛔效果雖好，但于今日蛔蟲病甚少，方劑教材將其歸于蛔蟲劑類未免狹隘。

厥陰病與脾土的關系密不可分，這從諸多醫家治療肝病經驗中得以窺得。厥陰屬肝，肝為風木之臟，木動必乘脾胃，葉天士《臨證指南醫案·木乘土》述其“其性急而動……肝病必犯土，是侮其所勝也。”臨床診療中，肝系疾病確為多發，尤其多見于女性，或因其肝血易虧的生理特點。但由于現代的生活節奏和工作壓力，肝病同樣成為男性群體中的高發疾病，可以總結發現與厥陰證候并行的多有脾系證候，正如張機于《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》中寫到：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”遂筆者試從肝木、脾土的角度來闡釋烏梅丸。

1 烏梅丸確為厥陰主方

清代著名醫家柯琴有言：“六經惟厥陰最為難治。”張錫純也將厥陰病篇看作最為深奧同時最不易疏理釋義的一章[2]。厥陰病遂成為傷寒論中爭議最甚的一部分，而烏梅丸能否被稱為厥陰病的主方即為爭議點之一。柯琴在《傷寒附翼·厥陰方總論》中指出：“厥陰以烏梅丸為主”，亦從用藥力證烏梅丸是厥陰主方。柯琴以為此證條文為王叔和整理編纂之時，后歸于吐蛔證之中，致使后人產生偏見，只將其作為止蛔之方。《金匱要略淺注·臟腑經絡先后病脈證》述：“突出烏梅丸一句，取厥陰全體之治。”《醫法圓通·厥陰經用藥圖》中有載：“張仲景立烏梅丸，寒熱并投，大有灼見，并非專為蟲立法。凡厥陰一切證候，莫不備具。”由此可見，陳修園與鄭欽安皆認為烏梅丸統領了厥陰病篇，并同時具備治療厥陰病一切癥狀的藥力，諸類無不論證了烏梅丸可以統領厥陰病篇的論點。近現代諸多醫家如彭子益、劉渡舟、李士懋等[3]均繼承了該觀點。

肝主疏泄，厥陰病的病機為肝氣逆亂，肝郁乘脾[4-5]。郝萬山視厥陰為通利全身的樞紐，肝主一身疏泄，肝有病則五臟六腑皆有不利危機，氣機的調暢與飲食運化、二便息息相關，所以“厥陰篇里有嘔、吐、噦、下利等很多腸胃病。”分析厥陰肝病的病機，勢必無法棄脾土不談，從后文對烏梅丸病機的闡釋也同樣能得出其病機為木土不和的結論。清代醫家陳修園極其推崇張仲景學說，在《金匱要略淺注》中對烏梅丸有極高的評價：“突出烏梅丸一句。取厥陰全體之治……借以調肝實脾。以明體用之妙也。”至此，厥陰病的主方為烏梅丸這一觀點無可非議。

2 蛔生于肝木，養于土濕

春季升發，萬物復蘇，天人相應，木時應春，得陽春之氣則欣欣向榮，人體內的蛔蟲也蠢蠢欲動[6]。論及蛔蟲的形成，一則認為蛔蟲生于木氣。如《四圣心源·雜病解中·蛔蟲根原》中載：“木郁則蠹生，肝郁則蟲化。”清代醫家鄭欽安于《醫理真傳·雜問》言：“蛔蟲稟風木之氣所化也。”又如《圓運動的古中醫學·烏梅湯證治本位的意義》中載：“蛔乃木中陽氣所生。”筆者認為此觀點有失偏頗，木氣雖有升發之性，但對于生命的化生來說并無物質基礎。二則判定蛔蟲生于土濕。盡管曹穎甫在《傷寒發微·厥陰》中視其“胃中寒濕，膽火不能消谷，腐穢積而蟲生也”“胃中濕痰阻塞”，然胃既非生痰之源，又非儲痰之器，因此此處“胃”實應為“脾”，脾虛生痰，痰濕壅滯而成滋生蛔蟲的溫床。雖然蛔蟲形成的原因眾說紛紜，但實際上蛔蟲病的發生，既離不開厥陰風木的化生，也與脾濕脫離不了干系。從醫易的角度來看，萬物生命均由陰陽相合而成，蛔蟲作為一個生命體，其生成同樣無法脫離陰與陽的雙重條件。于此，厥陰風木即為“陽”，痰濕之邪壅盛于內即為“陰”，兩者同時存在才能成為蛔蟲生成的先決條件。恰如鄭欽安在《醫理真傳》問答中將吐蛔之癥的起因歸于“生于濕熱，化于厥陰。”痰濕與木郁相互作用，同時借由厥陰肝的宣發升提之性，方有蛔蟲證。黃元御同樣從治則角度加以驗證，認為若單純祛蛔而置健脾燥濕于不理，只會敗土枯木，蛔蟲愈殺愈長。惟有暢木疏土，才可根治。[7]側面論證了蛔蟲生于肝木、養于土濕的觀點，這也符合中醫辨證論治中“治病必求于本”的原則。

3 木土不和而成烏梅丸證

烏梅丸作為厥陰病的主方，即為厥陰提綱證。第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。”兩陰交盡，名曰厥陰。陰之極也，陽之始也。陰氣極盛，陽氣初升，故厥陰病多有肝陽虛衰，肝體陰而用陽，陰為本體，陽為功用，陽則主疏泄，疏泄不足則肝氣郁滯。氣郁久化火，上沖于心。火盛傷津而為消渴，饑不欲食，“欲”為患者于情志上做出不愿進食的表現。木氣不暢，情志不舒，木土不和，脾虛胃逆則出現無飲食意愿的癥狀。張介賓有言：“凡吐蛔者，必因病而吐蛔，非因蛔而致吐也。”故不應見蛔只治蛔，究其吐的根源，雖有蛔避寒就溫的屬性誘使吐蛔的可能性，但仍是因木氣郁滯、阻胃氣下降、氣機升降不利所致。

烏梅丸“又主久利”，與“下之利不止”相呼應，泄利者，肝脾之陷下也。如《血證論》中論述飲食入胃后，依賴于木氣的功用即疏泄功能，因此下利不僅僅單由脾虛泄瀉導致，更可因肝陽不升或肝氣郁滯不疏所成，由此也可得見烏梅丸雖在厥陰病篇，其與脾木之間的關系亦是很密切。

4 疏肝木，補中土

《傷寒論》原方烏梅用量為300枚，張仲景并未言及具體用量。據柯雪帆[8-9]研究表明，烏梅質量約為680 g，按照今較為公認的東漢換算比例即為43.5兩，此為帶核質量。若去核后烏梅用量約為10兩[10]。為何如此重用烏梅這一酸味藥？烏梅，于《神農本草經》中名為“梅實”，性酸平，其花開于冬季而果實成熟于夏季，因此受納春氣之全部，味也最酸。張仲景方中，多用辛甘之品、甘涼之藥作為君藥，單烏梅丸以酸平之烏梅為君，因厥陰屬肝而酸補肝體，而烏梅酸味最強甚符厥陰之需[11]。酸入厥陰，《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》載：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥以調之。”陳修園對此作了詳盡的注解，并認為烏梅丸用藥完整的詮釋了張仲景治肝之法。《金匱要略淺注·臟腑經絡先后病脈證》曰：“治法，悉備于烏梅丸之中也。”以酸味“補本臟之體，順曲直之性也”“夫以體用言之，方用烏梅酸平”，遂大量使用烏梅。補肝體的同時，達到瀉肝用、疏肝木的作用，肝體足則肝陽順遂，不易郁滯于內或體虛不斂而陽氣上浮。黃連同黃柏以苦味泄君火以養肝，同時合干姜、細辛等辛味之品共行辛開苦降之功，調和木土之氣，尤其細辛走竄通行之力極強，常與桂枝此等有循經走脈功用之品配伍使用，以增藥力，如當歸四逆湯。人參味甘，入脾補脾氣，使脾旺則不受邪。張仲景獨在厥陰病篇使用當歸，因當歸功在循肝經而走，養血則木氣得遂。另，肝苦急，以甘味藥緩之。蜀椒中焦入脾，燥濕健脾溫中，又于下焦溫腎祛寒[12]。相較于風寒、風濕，或獨寒不濕之人，蜀椒更適用于脾腎寒濕者，此藥的應用也間接驗證了前文所述蛔蟲的來源之說。同時，蜀椒常作為驅蟲要藥頻頻出現在古代醫案、驗方之中，如百蟲入耳方、牙齒蟲痛方等，可以說蜀椒在“治本”與“治標”方面都發揮了巨大作用。以苦酒浸烏梅，苦酒即為醋，同氣相求更增其藥味。以米飯及蜜甘甜之品誘蛔而殺之，同時也能調護脾胃，可以從此點窺得張仲景貫穿始終的重視顧護脾胃的思想。且蛔得酸則靜，得辛則伏，得苦則下。《傷寒附翼·厥陰方總論》評其：“殺蟲之方，無更出其上者。”烏梅丸作為統領厥陰病篇的要方，做到了疏肝木、補中土、共治肝木與脾土。

5 討論

《臨證指南醫案·木乘土》有言：“世人但知風勞臌膈為四大重癥，不知土敗木賊，肝氣日橫，脾胃日敗，延至不救者多矣。”醫者極易重視急癥危癥而忽視了肝脾不和可能導致胃氣衰敗的死候。可見，木土之間的生克關系在臨床診療中占據了極其重要的地位，從肝木脾土的角度闡釋烏梅丸可以更加了解其精髓和奧妙之處。同時各醫家應正視烏梅丸，不應將思維局限于僅僅治療蛔蟲病范疇，更應將其作為治療厥陰病的重點方劑進行研究。雖然臨床癥狀各不相同，但若遵循烏梅丸證病機，即可廣泛應用于諸多疾病。在臨床診療中，還可以從患者的體質角度剖析是否適宜服用烏梅丸。至于其劑型、上熱下寒所在病位、與理中丸的關聯等更多的研究,筆者將于日后進一步的探討。