陸付耳扶陽(yáng)解毒法治療糖尿病腎病經(jīng)驗(yàn)?

秦 鑫，董 慧，鞏 靜，陸付耳

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合研究所，武漢 430030)

陸付耳教授從事中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌與代謝性疾病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究30余載，首次提出“糖尿病從毒論治”的假說(shuō)和“中醫(yī)治療糖尿病從強(qiáng)調(diào)益氣養(yǎng)陰到兼顧解毒扶陽(yáng)”的觀點(diǎn)，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的防治多有造詣。筆者有幸?guī)煆年懜抖淌趯W(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)其治療糖尿病腎病療效頗豐，遂結(jié)合課題組長(zhǎng)期的基礎(chǔ)研究和臨床觀察，對(duì)其“扶陽(yáng)解毒”法治療糖尿病腎病的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，以饗讀者。

1 “陽(yáng)氣不足”是主要矛盾，“毒邪內(nèi)虐”是關(guān)鍵因素

1.1 “陽(yáng)氣不足”是消渴病腎病的主要矛盾

其一，先天不足，腎陽(yáng)虧虛是消渴病腎病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在基礎(chǔ)。《靈樞· 五變》 指出：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”所謂“邪之所湊，其氣必虛”，先天不足、五臟柔弱則易在各種致病因素下誘發(fā)糖尿病。而腎為先天之本，腎陽(yáng)為一身之元陽(yáng)，“五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)”。《靈樞·本臟》即指出：“腎脆則善病消癉易傷。”《古今驗(yàn)錄》曰：“腎氣不足，虛損消渴，小便數(shù)，腰痛。”清·陳士鐸《石室密錄》指出：“消渴之證，雖有上中下之分，其實(shí)皆腎水不足也。”蓋因腎氣虧虛，封藏固攝失職，精微下注，形成腎消之尿頻、尿濁。而脾為后天之本，“脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)”，如腎陽(yáng)不足致脾陽(yáng)失于溫煦，則運(yùn)化失司，升清乏力，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，加重精微物質(zhì)的下泄，故消渴病腎病的發(fā)生發(fā)展與腎陽(yáng)本虛密切相關(guān)。其二，從消渴病腎病的病機(jī)演變而言，腎陽(yáng)虛衰、陰陽(yáng)兩虛是最終轉(zhuǎn)歸。消渴病基本病理特點(diǎn)為陰虛燥熱，遷延日久，熱毒耗氣傷陰可致氣陰兩傷，進(jìn)而陰損及陽(yáng)成陰陽(yáng)俱虛。宋代《圣濟(jì)總錄》曰：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣衰竭，氣化失常，開(kāi)闔不利，能為水腫。”明·戴元禮《證治要訣》曰：“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌。更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣。”其三，飲食起居失宜、勞倦過(guò)度以致?lián)p傷真陽(yáng)，可引發(fā)或加重腎疾。脾為后天之本，脾腎之間相互資生，飲食失節(jié)損傷脾胃，脾虛損及腎元，一損俱損；或因勞傷太過(guò)，真元暗損，命門火衰，《備急千金要方·消渴》便指出：“盛壯之時(shí)，不自慎惜，快情縱欲……稍至年長(zhǎng)，腎氣虛竭。”

陸付耳在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，消渴病腎病辨證屬氣陰虧虛者少而陽(yáng)氣虛衰者多，常見(jiàn)患者腰膝酸軟、形寒肢冷、女子宮寒、男子陽(yáng)痿、舌脈有寒象，治療上傳統(tǒng)的益氣養(yǎng)陰法效果也不甚滿意。細(xì)察之，在消渴病早期便有陽(yáng)虛病機(jī)和陽(yáng)虛之候；再者陰陽(yáng)互根互用，消渴病程進(jìn)展可導(dǎo)致陰損及陽(yáng)；而且受歷代“滋陰清熱”主流治法的影響，治療多用苦寒易致真陽(yáng)受損，因此臨證十分重視消渴病腎病之陽(yáng)虛病機(jī)[1]。

1.2 “毒邪內(nèi)虐”是消渴病腎病的關(guān)鍵因素

一般認(rèn)為消渴病腎病病理機(jī)制中的“毒”多為內(nèi)生之“毒”，屬于“慢毒” “熱毒”。陸付耳認(rèn)為致人發(fā)消渴之“毒源”有三，一是過(guò)食肥甘致胃腸積熱為毒，二是七情不暢、氣滯血瘀轉(zhuǎn)為熱毒，三是外感六淫入里化為熱毒[2]。除熱毒外，在病機(jī)演變過(guò)程中，由于臟腑虧損、氣血津液代謝失常，催生水濕、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物夾雜為患，而痰濕瘀血與熱毒膠結(jié)又可化為濕毒、瘀毒。因此，濁毒內(nèi)蘊(yùn)、經(jīng)絡(luò)脈道凝滯成為消渴病腎病關(guān)鍵的病理環(huán)節(jié)。對(duì)于久病多瘀、久病入絡(luò)、久病及腎及消渴病毒損腎絡(luò)，《素問(wèn)·痹論》有云:“病久入深， 營(yíng)衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)時(shí)疏，故不通。”清代名醫(yī)葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中系統(tǒng)論述了“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)，多次提及“初病在經(jīng),久病入絡(luò),以經(jīng)主氣,絡(luò)主血”,“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”，在醫(yī)家王清任更是發(fā)揮到了極致，現(xiàn)代名醫(yī)呂仁和等也提出了消渴病腎病脈絡(luò)病變、“微型癥瘕”的假說(shuō)[3]。因此，腎消痰瘀濁毒病理產(chǎn)物與氣血陰陽(yáng)俱虛、臟腑虧損的病機(jī)互為因果，正虛邪愈盛，邪盛正愈虛，形成惡性循環(huán)使病情加重。

2 重視“扶陽(yáng)”固本，“解毒”貫穿始終

2.1 重視“扶陽(yáng)”固本

溫腎扶陽(yáng)是治療消渴病腎病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。究其原因，一則腎氣本虛、腎陽(yáng)不足貫穿消渴病腎病的始終，無(wú)論是因稟賦不足，或是久病及腎，還是失治誤治、過(guò)用寒涼。張仲景在《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》有云：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”，創(chuàng)立腎氣丸治療消渴為眾多醫(yī)家所推崇。二則未病先防、既病防變。陸付耳認(rèn)為現(xiàn)代人飲食起居貪涼、勞倦過(guò)度所致的陽(yáng)虛體質(zhì)與糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)；此外，消渴病腎病氣血陰陽(yáng)俱衰、臟腑虛損，對(duì)外感六淫、內(nèi)生之毒的防御能力下降。“陽(yáng)氣者，衛(wèi)外而為固也”“正氣存內(nèi)，邪不可干”，因此補(bǔ)腎扶陽(yáng)成為未病先防、已病防變的關(guān)鍵舉措。《素問(wèn)· 四氣調(diào)神大論》便指出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《靈樞· 逆順》也提出：“上工，刺其未生者也……故曰：上工治未病，不治已病。”三則“病痰飲者，當(dāng)與溫藥和之”。葉天士《臨證指南醫(yī)案》提出：“善治痰者，治其所以生痰之源，則不消痰而痰自無(wú)矣”，認(rèn)為痰之本在腎，攝腎固真乃治痰之本。此外，消渴病腎病中產(chǎn)生的痰濕瘀毒，因腎陽(yáng)不足可從寒化，故當(dāng)治以溫陽(yáng)化濕解毒、溫陽(yáng)活血解毒，亦即“寒淫于內(nèi)，治以甘熱，佐以苦辛”治則所言。四則體現(xiàn)了形神并治、形神合一的整體觀念。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》曰：“精中生氣，氣中生神，神能御其形。”張景岳《類經(jīng)》中指出：“無(wú)神則形不可活，無(wú)形則神無(wú)以生。”“精全則氣全，氣全則神全”。陸付耳臨證注重將“病人”當(dāng)作一個(gè)整體，既關(guān)注藥物對(duì)患者疾病的改善，包括患者客觀癥狀體征與實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，又重視患病之人精神狀況、主觀感受，認(rèn)為不光要治病還要治患病之人，調(diào)養(yǎng)患者精氣神。“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神”“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，故而“扶陽(yáng)”又多了一種“調(diào)神”的寓意。

2.2 “解毒”貫穿始終

陸付耳曾提出“糖尿病從毒論治”的觀點(diǎn)，倡導(dǎo)在辨證治療的同時(shí)，尤其應(yīng)注重“毒”對(duì)消渴病發(fā)生發(fā)展的影響，認(rèn)為解毒可能是消渴病貫徹始終的重要治法[2]。消渴病腎病之解毒療法，以清熱解毒為主但又不局限于此法，但凡能清除體內(nèi)之毒者，即可認(rèn)為是解毒。痰濕瘀毒內(nèi)結(jié)為消渴病腎病的關(guān)鍵病機(jī)，針對(duì)濕毒、痰毒、瘀毒之不同方法亦各異，或祛瘀通絡(luò)以解毒，或通腑排毒，或芳香泄?jié)幔蚍稣苟荆K令邪去正安。明確提出瘀血與消渴密切相關(guān)及祛除瘀毒法治消渴首載于唐容川《血證論》：“瘀血在里則口渴，所以然者：血與氣本不相離，內(nèi)因有瘀血，故氣不得通，不能載水溫上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。瘀血去則不渴矣。”1978年祝諶予先生創(chuàng)立糖尿病血瘀學(xué)說(shuō)[4]，使得瘀毒病機(jī)和活血化瘀法漸為醫(yī)家所重視。關(guān)于芳香化濁解毒法治療消渴，早在《素問(wèn)·奇病論》已提到：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢、轉(zhuǎn)為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”而“痰瘀并存，痰瘀同治”首推丹溪，率先提出“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，開(kāi)創(chuàng)了痰瘀致病之說(shuō)，認(rèn)為 “善治痰者，必先治氣，同時(shí)也要治血”。陸付耳臨床上采眾人之長(zhǎng)，通常痰瘀、濕濁、熱毒兼理。

3 臨床用藥經(jīng)驗(yàn)

針對(duì)糖尿病腎病治療，陸付耳主張“解毒有效，常用致偏，苦寒?dāng)∥福环鲫?yáng)解毒，寒溫互制，陰陽(yáng)互濟(jì)”。選方以交泰丸、葫蘆巴丸為基礎(chǔ)，同時(shí)在藥物劑量、組成上靈活化裁，從而使陰陽(yáng)平調(diào)、邪正兼顧。

交泰丸源自《韓氏醫(yī)通》，但明確提出黃連、肉桂2味組方為交泰丸者則是清代王士雄。其在《四科簡(jiǎn)要方·安神》中說(shuō)：“生川連五錢，肉桂心五分。研細(xì)，白蜜丸。空心淡鹽湯下，治心腎不交，怔忡無(wú)寐，名交泰丸。”傳統(tǒng)認(rèn)為，黃連、肉桂配伍一陰一陽(yáng)，水火既濟(jì)，交通心腎，用于心腎不交、夜寐不寧等癥狀。陸付耳以為，交泰丸交通心腎之法實(shí)則平衡陰陽(yáng)，更可理解為解毒扶陽(yáng)[1]。根據(jù)患者陰陽(yáng)偏勝偏衰將二者以合適比例靈活配伍后，適用于糖尿病及其并發(fā)癥不同狀態(tài)的辨證治療，而且寒熱互制可免藥性過(guò)激之偏，充分體現(xiàn)了“謹(jǐn)查陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”的思想。黃連治消渴，古有孫思邈創(chuàng)立的黃連丸，今亦為眾多醫(yī)家所推崇。黃連一藥，陸付耳更重視其解毒之功。現(xiàn)代一系列研究基于糖尿病發(fā)病機(jī)制中的糖脂毒性、炎癥因子、氧自由基、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激等，與中醫(yī)“毒”邪理論的對(duì)話環(huán)節(jié)，證明解毒藥黃連及其有效成分小檗堿能保護(hù)胰島β細(xì)胞，促進(jìn)胰島素分泌，改善胰島素抵抗，降糖調(diào)脂減輕慢性炎癥和氧化應(yīng)激[5-7]。然糖尿病患者長(zhǎng)期服清熱解毒類苦寒藥，易敗壞脾胃、損傷陽(yáng)氣，若與肉桂配伍則可寒熱互制，由此對(duì)交泰丸治療糖尿病及其合理的配伍比例進(jìn)行了深入研究[8]，促進(jìn)了運(yùn)用且提高了療效。

胡蘆巴丸出自宋代《楊氏家藏方》，由葫蘆巴、補(bǔ)骨脂組成，功能強(qiáng)腎壯腰、溫固下元，主治腎陽(yáng)虛證。陸付耳認(rèn)為扶陽(yáng)解毒乃糖尿病腎病正治之法，葫蘆巴丸既能補(bǔ)腎溫陽(yáng)以扶正驅(qū)邪，又使黃連等解毒藥無(wú)過(guò)寒傷陽(yáng)之弊。現(xiàn)代研究表明，葫蘆巴、補(bǔ)骨脂治療糖尿病療效顯著，有調(diào)節(jié)糖脂代謝、抗氧化應(yīng)激、抗炎等多重作用[9-10]，還可以保護(hù)糖尿病腎損傷大鼠腎臟結(jié)構(gòu)及功能[11]，顯著降低早期糖尿病腎病患者尿蛋白[12]。陸付耳帶領(lǐng)的研究團(tuán)隊(duì)則不僅證實(shí)了胡蘆巴丸復(fù)方及其單味藥對(duì)糖尿病腎病的改善作用，且發(fā)現(xiàn)胡蘆巴丸復(fù)方較單味藥在保護(hù)腎臟、改善氧化應(yīng)激方面更具優(yōu)勢(shì)，為中醫(yī)理論體系中的“中藥配伍”理論提供了一定支持[13]。因后續(xù)研究發(fā)現(xiàn)補(bǔ)骨脂具有一定肝腎毒性[14]，故陸付耳常以其他補(bǔ)腎助陽(yáng)藥物代之。

臨床上陸付耳常用的解毒藥還有黃柏、桑葉、桑白皮、馬齒莧等配合黃連解毒；常用扶陽(yáng)補(bǔ)腎藥還包括淫羊藿、菟絲子、附子、干姜、杜仲、續(xù)斷、鹿角霜等。陸付耳亦推崇《景岳全書(shū)》所言：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。”在溫陽(yáng)補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上輔以益陰填精，使事半功倍，常用益氣養(yǎng)陰生津藥有人參、黃芪、五味子、枸杞子、黃精、葛根、麥冬、石斛、玉米須、桑葚子等。化瘀通絡(luò)除用丹參、桃仁、紅花、三七、益母草外，陸付耳亦贊同古人“搜剔絡(luò)邪，須借蟲(chóng)類”的思想，喜用僵蠶、蟬蛻、地龍、全蝎等蟲(chóng)藥。正如葉天士所言：“每取蟲(chóng)蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無(wú)凝著，氣可宣通，搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲(chóng)類”“借蟲(chóng)蟻血中搜逐，以攻通邪結(jié)”。此外，牛膝兼有活血祛瘀、解毒除濕、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的作用，亦為常用。

4 典型病案

梁某，女，53歲，2型糖尿病史10年，微量白蛋白尿1年。初診訴小便頻多，下肢沉重，神疲乏力，畏寒怕冷，手足不溫，舌尖、口腔潰瘍及牙齦腫痛頻發(fā)，舌淡暗，苔白，脈細(xì)無(wú)力。檢查示尿蛋白(+)，尿微量白蛋白208 mg/24 h，eGFR 88 ml/min/1.73 m2。處方：葫蘆巴30 g，黃連6 g，肉桂6 g，牛膝20 g，上四味配成免煎顆粒，每日1劑。1個(gè)月后復(fù)診患者精神面貌與初次見(jiàn)面時(shí)判若兩人，訴服藥后明顯身輕、腿腳得力，神清氣爽，夜尿次數(shù)較前減少，睡眠質(zhì)量改善，白天精神變好，口腔潰瘍、牙齦腫痛竟無(wú)再犯，舌淡暗、苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿蛋白轉(zhuǎn)陰,eGFR 97.1 ml/min/1.73 m2。繼按上方加減，治療2個(gè)月鞏固療效，并定期復(fù)查。

按：該患者如《傷寒論》少陰病篇所描述的“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐”，符合少陰病陽(yáng)虛為主的病機(jī)，方中葫蘆巴、肉桂溫腎扶陽(yáng)，黃連解毒，牛膝補(bǔ)腎活血，全方共奏補(bǔ)腎扶陽(yáng)解毒之效。僅此4藥配伍既可補(bǔ)腎扶陽(yáng)，使腎陽(yáng)得以溫運(yùn)，又可驅(qū)除瘀滯、濕濁、熱毒之禍，標(biāo)本兼顧。此類腎病患者服藥精簡(jiǎn)，亦不至于加重腎臟負(fù)擔(dān)。

5 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)。”《景岳全書(shū)·傳忠錄》亦云:“凡診病施治,必須先審陰陽(yáng),乃為醫(yī)之綱領(lǐng),陰陽(yáng)無(wú)繆,治焉有差?”臨床上受“陰常不足，陽(yáng)常有余”影響者甚眾，陸付耳認(rèn)為：“陰不足易辨，陽(yáng)不足難判”，時(shí)常教導(dǎo)學(xué)生辨證當(dāng)實(shí)事求是，思維不拘泥于常規(guī)，恰如《大醫(yī)精誠(chéng)》所言：“審病診疾，至意深心；詳察形候，纖毫勿失；處判針?biāo)帲瑹o(wú)得參差。”陸付耳豐富的治學(xué)經(jīng)驗(yàn)還需學(xué)生認(rèn)真鉆研、仔細(xì)領(lǐng)悟、靈活運(yùn)用，以期繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥，造福于廣大患者。