張國恩辨證治療類風濕關節炎思路?

朱勝君，張國恩，張 哲，王麗麗

(河北省中醫藥科學院，石家莊 050031)

類風濕關節炎(RA)是一種慢性全身性自身免疫性疾病，其病理機制為多發性、對稱性的手足小關節滑膜炎、滑膜增生及血管翳形成、骨破壞，發病機制尚不完全清楚。西醫治療主要有非甾體類抗炎藥、抗風濕藥、免疫抑制劑、激素等，臨床療效不盡理想。中醫認為本病屬于“尫痹”范疇，多采用分型辨證論治，而RA病機復雜，常規辨證不易取效，張國恩教授是河北省名中醫，在風濕免疫病方面具有較深造詣，現將其在類風濕關節炎方面的中醫辨證思路論述如下。

1 抑陽扶陰，調節免疫

RA為自身免疫病，張國恩主張從陰陽認識免疫機制。西醫認為，RA為激發免疫反應，促炎因子過度表達，免疫抑制因子功能降低。中醫學認為，促進、增強屬“陽”，抑制屬“陰”，這類似于中醫陰陽互根互用、對立制約的關系受到破壞而導致陰陽失衡。“陽勝則陰病”“陽勝則熱”，免疫增強、細胞因子過度表達為“陽”過亢，會導致屬“陰”的免疫抑制功能減弱，免疫亢進在中醫為“熱”的屬性。通過免疫紊亂機理，可以認為RA為陽盛陰衰的病理表現，治療應抑陽扶陰，恢復陰陽平衡。張從正在《儒門事親》中曰:“痹病以濕熱為源，風寒為兼，三氣雜合而為痹”，說明RA致病關鍵在于濕邪與熱邪，特別是在RA活動期毒邪熾盛，正邪相爭，濕熱結聚或熱盛傷陰，臨床多表現關節腫脹、疼痛，得熱痛劇，關節活動受限、僵硬，骨中灼熱、煩疼，口干苦、口渴，小便黃、大便干或黏膩，舌紅苔黃膩，脈細數或滑數。治療多用清熱養陰，用藥性味多為苦、甘、寒，常用石膏、知母、牡丹皮、苦參、黃芩、積雪草、六月雪清熱除濕，使亢盛之陽氣得以平復，濕邪得以清化。另一方面使用養陰藥物地黃、玄參、白芍等，使陰津得以滋養化生，陰長則陽消，陰平陽秘，得以陰陽調和。若濕邪重則酌加青風藤、蠶沙、木瓜，熱重則加連翹、金銀花、白花蛇舌草、望江南，游走痛重加羌活、獨活、徐長卿，大便干加羊蹄根、虎杖。

2 以毒攻毒，祛邪扶正

張國恩認為，RA不同于一般痹癥，故提出痹毒是發病關鍵因素，即風寒濕燥火熱痰瘀諸毒統稱痹毒。作為毒邪的一種，其致病有病情頑固、易于反復，常規辨證、難以奏效，病期冗長、病位深疴等證候特點[1]，素體本虛，風寒濕熱毒邪外感，阻礙氣血津液運行，痰濕瘀血內阻與毒邪膠著形成痹毒，侵蝕骨質，導致關節變形、腫大、僵化、不能屈伸，邪氣深重，病程纏綿。王燾在《外臺秘要》提出“毒”邪致痹:“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致，將攝失理，受此風邪，經脈結滯，血氣不行，蓄于骨節之間。”RA滑膜炎的一個顯著特點是血管翳形成，也是導致骨與關節破壞的主要原因，因其類似于腫瘤組織的高侵襲、過度增殖特性。中醫認為是毒邪熾盛，此種毒邪其性兇猛，非藥性毒厲之藥物不能除之。因此張國恩臨證主張以毒攻毒，使用毒性藥物雷公藤、雄黃、馬錢子等解毒化毒、祛風除濕、通絡止痛。研究證明，雷公藤對 RA滑膜成纖維細胞有凋亡誘導作用，抑制關節滑液中腫瘤壞死因子-α(tumour necrosis factor-α，TNF-α)含量， 增加白介素-10(interleukin-10，IL- 10)的含量[2]；雄黃一般用量為0.1 g，忌水煎及熱水沖；馬錢子用量為0.3 g，睡前服用，逐漸加量，用至肌肉輕微顫動為有效劑量。另一方面則使用毒性蟲類藥物全蝎、水蛭、蜈蚣、金錢白花蛇等通絡開痹、搜剔頑痰，毒性蟲類藥物走竄性強，藥性剛烈迅猛，用治毒邪頑痰久瘀能夠直擊病灶，力偉效宏。毒性藥物易傷正氣，不能多用久用，宜中病即止，或者小劑量維持，并在祛邪同時注意扶正，常用桑寄生、杜仲、骨碎補、接骨木等補益肝腎，黃芪、當歸益氣養血扶正。張國恩臨證常用痹康飲合劑，該方祛邪為主兼以扶正，以毒性藥物雷公藤為主藥解毒消腫，配伍青風藤祛風除濕，配伍骨碎補、雞血藤補肝腎、養血活血；羌活、防風、秦艽祛風除濕; 川芎、紅花活血祛瘀；青風藤、雞血藤通絡引經直達病所。黃芪益氣健脾，黃芪與雷公藤用量一般比例為1∶6，可以佐制雷公藤副作用，扶助正氣，減輕肝腎損傷。另一方面，黃芪的抗氧化作用可降低佐劑性關節炎大鼠滑膜細胞的脂質過氧化水平，提示對RA有一定的緩解作用[3]，且能抑制雷公藤的胃腸道反應。

3 化濁散瘀，清熱利濕

葉天士在《臨證指南醫案》中云：“風寒濕三氣，得以乘虛外襲，留滯于內，致濕痰濁血，流注凝澀而得之。”毒邪入侵，阻于經絡，致使氣血津液循行受阻，故痰濕瘀血內生，病久醞濁，郁則化熱，故痰濕濁瘀熱毒諸邪相互膠著，因此本病為本虛標實，病理產物為熱毒痰濕濁邪與瘀血阻滯，故疾病表現為關節腫脹、疼痛，活動期常有舌苔黃膩或舌質紫暗或有瘀斑。西醫病理表現為滑膜充血、水腫、纖維滲出，滲出性質為“濕濁之邪”，晚期纖維結締組織增生、機化、滑膜肥厚、血管翳形成，均為有形陰邪，為中醫病理產物之“痰”。RA患者血漿D二聚體與疾病活動程度相關，局部血栓形成，凝血纖溶系統亢進[4]，這也驗證了RA血瘀證的微觀基礎。張國恩治以利濕化濁、清熱化瘀之法，常用白術、蒼術、苦參、黃芩、茵陳、豬苓、澤瀉、車前子、土茯苓、薏苡仁、秦艽清熱化濕，連翹、黃柏、黃連、金銀花等清解熱毒，浙貝母、僵蠶、芥子、威靈仙等化痰散結，丹參、赤芍、雞血藤、當歸、川芎等活血化瘀。病初多血管炎癥以清熱化濕為主，病久滑膜肥厚，則以化痰散結為主。中成藥當歸拈痛丸亦被張國恩靈活運用于RA各期，此方原治濕熱痹痛，清化濕熱功效卓越，證實能調節RA滑膜組織中血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、基質金屬蛋白酶-3(matrix metalloproteinase-3，MMP-3)表達水平，調節免疫，抗炎鎮痛[5]。

4 益腎護胃，固本培元

RA發病機制為本虛標實，如《靈樞·邪客》所說：“粗理而肉不堅者，善病痹。”《外臺秘要》則指出：“白虎歷節，大都是風寒暑濕之毒，因虛所致。”可見，本病病本為營衛虧虛、肝腎不足。腎主骨生髓，持續的關節、骨質破壞，必會導致腎精虧虛，骨髓失養；痹毒之邪內停，病久必虛，傷于正氣。加之口服中西藥物皆有毒性，脾胃受損，則易變生百病，加重病情。因此，治宜補益肝腎、壯骨生髓，健脾護胃。 張國恩臨證除用桑寄生、杜仲、骨碎補、接骨木等補益肝腎，喜用藤梨根、鳥不宿，既能祛風除濕、活血解毒，又可健胃和中、祛邪不傷正，則中焦得健邪氣自除。張國恩常用調免疫復方三根湯，本方清補為主，清中有補，寓補于清。三根湯以積雪草、金雀根、崗稔根為主加減，其中金雀根補肝益腎、祛風活血、清化濕熱，藥理研究證實金雀根可抑制T淋巴細胞增殖，降低滑膜組織白細胞介素1β(interleukin - 1β，IL-1β)、TNF-α水平，具有免疫抑制及抗炎作用[6]。積雪草清熱利濕、解毒消腫，藥理證明能抑制RA淋巴細胞增殖和滑膜細胞增生[7]；崗稔根養血活血，通絡止痛、止血。三根湯組方攻補兼施，平和陰陽，調節免疫，臨床取得滿意療效。

5 衷中參西，微觀辨證

臨床見熱象、濕熱征象愈明顯的患者， 類風濕因子(rheumatoid factor，RF)陽性率愈高[8]。因此，張國恩臨證對于C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)陽性、血沉明顯增高患者多用清熱之法，并常將RF陽性作為寒熱分型的依據之一。現代研究證明，青藤堿在阻斷破骨細胞分化、抑制淋巴細胞增殖、誘導成纖維細胞凋亡、降低基質金屬蛋白酶表達等方面均有可靠療效[9]。研究發現，白芍總苷、姜黃素抑制滑膜VEGF及其受體表達，進而抑制血管增生[10]。張國恩臨證根據藥理研究，汲取研究精華，精選有效中藥，重用有免疫調節作用的單味中藥如青風藤、白芍、姜黃等，臨床療效事半功倍。

6 分期論治，主次分明

張國恩認為，RA在急性活動期免疫反應加劇，血管翳增生加重，骨破壞持續。中醫認為活動期毒邪熾盛、痰濁瘀血等持續產生，病性為陽熱，治療以清熱利濕、清熱解毒、活血化瘀、清熱養陰、補益肝腎為主，必要時合用蟲類藥搜剔瘀血頑痰。張國恩認為活動期治療重在扭轉病勢，非重劑不能力挽狂瀾。急性活動期重用雷公藤制劑(痹康飲)、雄黃粉、三根湯、馬錢子、青風藤制劑等解毒祛邪、調節免疫，配合六月雪、菝葜、積雪草、忍冬藤、秦艽、玄參、地黃、知母、赤芍、當歸拈痛丸等清熱養陰利濕，接骨木、骨碎補、山萸肉益腎壯骨，減輕骨破壞，降低致殘率。僵蠶、威靈仙、烏梢蛇等搜剔頑痰瘀阻，改善關節僵硬，上肢痛加桑枝，頸項僵硬加姜黃、葛根，疼痛劇加全蝎、蜈蚣。中西醫結合治療，合理使用抗風濕藥物(disease-modifying antirheumatic drugs，DMARDS)以及非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDS)和激素。RA慢性遷延期、穩定期，免疫反應仍有持續存在，多見寒熱夾雜、正虛邪戀，常見證型有氣虛血瘀、肝腎虧虛、陰虛津虧、痰瘀互結。辨證論治同時不忘辨病論治，以補益肝腎、化痰散結為主，清熱養陰利濕為輔，隨癥加減，長期服用可緩解病情減輕骨破壞防止復發。

7 典型病案

崔某，男，53歲，2015年12月5日初診：發病節氣為小雪。主訴雙手近指關節、掌指關節疼痛，晨僵5年加重1年。患者緣于5年前因勞累受涼，逐漸出現雙手近指關節疼痛、腫脹呈對稱性，自行服用非甾體類抗炎藥疼痛稍緩解，近1年癥狀加重，逐漸出現掌指關節、腕關節、肩關節、肘關節、膝關節疼痛，晨僵1 h左右，至河北省三院就醫。檢查示RF 124 iu/ml，抗環瓜氨酸多肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody，anti-CCP)236 μ/ml，CRP 59 mg/l，診斷為類風濕關節炎，口服來氟米特、甲氨蝶呤、強的松等，病情無明顯好轉，為進一步治療，至我院風濕科門診治療。癥見雙手近指關節疼痛、腫脹明顯壓痛，活動受限，以左手為重，飲食稍差，食后腹脹，睡眠欠佳，小便黃，大便稍干結。舌質暗紅邊有瘀斑，舌苔黃厚，脈弦滑。中醫診斷尫痹(濕熱痹)，西醫診斷類風濕關節炎，治宜清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡。處方：金雀根30 g，崗稔根25 g，積雪草30 g，徐長卿15 g，羌活12 g，獨活10 g，雞血藤30 g，地黃25 g，玄參25 g，知母10 g，藤梨根30 g，鳥不宿25 g，木瓜25 g，六月雪25 g，菝葜30 g，土茯苓12 g，甘草10 g，僵蠶10 g，土鱉蟲10 g，全蝎3 g，鬼箭羽15 g，赤芍15 g，青風藤20 g， 每日1劑，7劑水煎服，共取汁500ml分2次溫服。制馬錢子粉0.3 g裝入膠囊晚上睡前口服，隔3 d加0.1 g，服至肌肉輕微顫動為最佳有效劑量，每日劑量不超過1.5 g，用至癥狀緩解。雷公藤多苷片20 mg口服，每日3次。二診：關節疼痛腫脹好轉， 睡眠仍欠佳，原方去知母、六月雪、菝葜，加珍珠母30 g、首烏藤25 g，服藥7劑。三診：訴關節僵硬、活動不利，飲食、二便尚可，前方去藤梨根、鳥不宿，加骨碎補20 g、威靈仙20 g、紫蘇子10 g、芥子10 g。守方共治療3個月，患者無明顯關節疼痛、腫脹，時有晨僵，活動不利較前好轉。隨訪1年病情穩定，未訴特殊不適。

按語：患者素體虛弱，感受風寒濕邪，郁久化熱，熱久蘊毒，濕熱毒邪阻于經絡，氣血循行受阻不通則痛，故關節疼痛腫脹、僵硬，治宜清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡。方用三根湯，即金雀根、崗稔根、積雪草，其中六月雪、菝葜、土茯苓清熱化濕解毒，補腎活血；雷公藤、馬錢子解毒祛邪通絡；地黃、玄參、知母清熱養陰；羌活、獨活、徐長卿、青風藤祛風濕止痛；鬼箭羽、雞血藤、赤芍活血化瘀；藤梨根、鳥不宿祛風濕、健脾護胃；全蝎、土鱉蟲等蟲類藥通絡開痹，急性期后遺留關節僵硬，以威靈仙、紫蘇子、芥子等化痰通絡，諸藥共奏清熱化濕、活血化瘀、解毒通絡之功。