張智龍分期論治月經病經驗

章 明，盧 軒，張智龍△

(1. 天津中醫藥大學，天津 300193； 2. 天津市中醫藥研究院附屬醫院，天津 300120)

月經病是指月經的期、量、色、質出現異常病變為主,以伴隨月經周期前后出現相關癥狀為特征的疾病,是婦科臨床的常見病。月經是女性特有的生理現象，同時也是女性具備生殖功能的重要體現。處于生殖期的女性，月經病如未得到及時治療，可能導致不孕?，F代社會諸多婦科疾病多是以月經病未得到及時有效的治療而發展而來[1]，故月經病的防治是當今社會研究的重要課題之一。張智龍教授依據女性月經周期前后的生理特點進行分期論治，針藥并用，效如桴鼓，現將其經驗介紹如下。

1 重生理,力主婦科病以調肝為先

張智龍認為女子以血為事，生理與血密切相關。 經言：人之所有者，氣與血耳，即明確了人體所有生理功能主要通過氣與血來表達,而肝藏血主疏泄，可見肝臟的生理功能主要體現在血氣上，故婦科病治療當以調肝為先。實際上歷代許多醫家也都重視月經與肝的關系。如明·朱棣等云：女性以肝氣為主，主要因為肝藏血乃血庫，肝功能異常，則會出現月經期、量的紊亂甚則閉經。張智龍尤為推崇清葉天士“女子以肝為先天”之說，結合自己臨床經驗，認為月經病本質為血之變。而肝之體藏血,司血海:全身各部化生的血液,除濡養周身之外皆藏于肝,女子的月經則是其剩余部分下注于血海而成;肝之用在疏泄,調暢氣機:月經的主要成分是血，而氣為血之統帥，肝氣條達，疏泄正常,血海按時滿溢,則月經如期而至。故肝之體用協調是月經正常的關鍵。若肝藏血不足,可見月經量少,久則閉經；若肝郁不達,血為氣滯,血行不暢,則會出現經行不暢、經遲、閉經、痛經等；若肝氣上逆、迫血上行,則會出現經行吐衄、月經過多、崩漏等血不循經之象。肝腎同源,肝腎俱虛、精血虧少致月經過少、經遲甚則閉經等;肝脾乘克,肝木乘脾,氣血生化乏源,可見月經過少;脾統血無權,則見經間期出血,久則崩漏等;若脾運化水濕功能異常,則見經行浮腫、泄瀉等。腎脾為先后天之本,脾腎于婦科固然重要,然惟有肝之疏泄正常,脾腎方能發揮正常生理功能，故治療月經病當以調肝為先。

2 崇理法,強調月經病當分期論治

女子月經前后存在氣血陰陽的盈虧變化,張智龍認為治療月經病當依據此特點進行分期論治,同時結合全身癥狀、舌脈象特點進行辨證用藥施針。

2.1 經前宜滿不宜虧,經前宜補

婦女經前期沖任血海漸為滿盈,乃重陰轉陽之際,胞宮精血充足則月經能順勢而下,此期患者臨床多精血虧虛,故治以滋補陰血為主,以順應陰陽轉換之機,使血盈則滿溢。而陰陽之間互根互用、互生互化,故佐少量溫陽之物方能助陰血之化生,以利月經之下行。若辨證屬血虛者方藥以四物湯加減,針刺取穴以血海、三陰交、足三里、太沖為主,以養血活血,精血得化;氣血虧虛者方藥以圣愈湯為主加減,針刺取穴以足三里、三陰交、血海、陰陵泉、太沖為主,以補氣生血；腎陰虛甚者方藥以大補陰丸加減,針刺取穴以腎俞、三陰交、太溪、足三里為主,以滋陰養血；腎陽虛明顯者加入淫羊藿、巴戟天、鹿角、紫河車等,針刺加關元、大赫以補腎壯陽;若伴有腰膝酸軟、頭暈耳鳴、足跟痛多為腎虛精虧血少,加菟絲子、杜仲、枸杞子,針刺大陵、申脈、照海以補腎益精；經前乳房脹痛、疼痛拒按多為肝氣郁滯,加入柴胡、絲瓜絡、香附,針刺陽陵泉、支溝、太沖以疏肝行氣止痛,使氣血補而不滯。

2.2 經行宜暢不宜滯,經期宜通

婦女行經期其胞宮精血滿溢而瀉,此時氣血調達,則經血按時而下,此為重陽轉陰之際,舊血得出則新血乃生,故此時需氣血通暢以利推陳出新之用。若辨證屬血虛血瘀證者方藥以桃紅四物湯加減，針刺取穴以中極、血海、地機、三陰交、太沖為主以養肝血,活血化瘀使之通；肝郁氣滯者常以疏肝為第一要法，治以逍遙散加減，配合其依據肝體陰而用陽的生理特性而創制的養血柔肝針法(支溝、陽陵泉、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖)以疏肝解郁，健脾養血；經行瘀滯不暢者加澤蘭、益母草、茜草、水蛭、莪術,針刺加地機、中極以活血化瘀通經；痛經甚者加元胡、白芷,針刺加次髎以活血通經止痛；血瘀血熱致經期延長甚則崩漏者,加生地、牡丹皮、茜草,針刺加地機、太溪、隱白以活血化瘀、滋陰止血,佐以升麻、柴胡,針刺加陽陵泉、百會等升舉清氣而止血；陽虛四肢不溫者,加桂枝,溫針灸關元穴以溫經化瘀；肝氣不舒致經期情緒低落者,加入柴胡、枳殼、炙甘草,針刺加陽陵泉、支溝、太沖以疏肝行氣,使氣行則血行；經行浮腫泄瀉者,加芡實、蓮子肉、澤瀉、扁豆等,針刺加上巨虛、陽陵泉以健脾滲濕止泄。

2.3 氣血宜和不宜虛,經后宜調

經后血海空虛,此時一方面調養氣血,以益經血之復生,以順應陰長陽消之勢；另一方面需調和肝脾以利氣血之生化,使氣血生而有源、化而不郁。正如南宋·陳自明言:婦人以血為主,惟氣順則血和[2]，故經后主以調,使血和則周期正常。調主要指調和、調養。若偏陰虛甚者方以滋水清肝飲加減,針刺加陰陵泉、足三里、血海、三陰交、太溪、腎俞、太沖以滋腎陰養肝血；陰虛不明顯者方藥以逍遙散加減,針刺繼以養血柔肝針法以調肝和脾,疏肝行氣,養血柔肝。

3 典型病案

張某,女,36歲,2016年4月6日初診:主訴月經經期延長半年余。患者半年前因勞累出現行經超過7 d,甚則月經淋漓半月方凈,量少、經色偏淡、質清稀,末次月經為3月13日,行經約11 d方凈，面色萎黃，伴倦怠疲乏,偶有心悸，寐欠安，多夢，食欲不振,大便每日一行，成形，小便可,舌淡苔薄白,脈沉細。今查血常規示紅細胞數RBC:3.0↓(3.8～5.1×1012),血紅蛋白HGB:81↓(115～150 g/L),血細胞比容HCT:29.7↓(35%～45%)。B超示子宮前位，50×40×45 mm,宮肌回聲均勻,內膜10 mm，結合臨床。西醫診斷功能性子宮出血，中醫診斷崩漏。來診時正值經前,遵循經前主以補,使血盈則滿溢,故治法以補益氣血、調理沖任為主。方藥以圣愈湯加減:熟地20 g,白芍15 g,當歸15 g,川芎15 g,黨參15 g,黃芪30 g,雞血藤15 g,陳皮10 g,炒白術15 g,炙甘草10 g,茯苓20 g以補氣生血,酌加神曲10 g,砂仁15 g以健脾和胃,酸棗仁30 g以養血安神助眠,7劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以補氣生血、活血養血為原則，選取足三里、陰陵泉、血海、三陰交、隱白,每日1次。

2016年4月13日二診:患者治療1周后今月經來潮,量可,色鮮紅,心悸、倦怠乏力之癥明顯緩解,寐欠安,夢較前少，偶有腰部酸軟,納可,舌淡紅,苔薄白,脈沉細。今查血常規示RBC:3.79↓(3.8～5.1×1012),HGB:107↓(115～150 g/L),HCT:33.6↓(35%～45%)。此時患者正值月經期,經期主以通,使血暢則健運,法當活血化瘀、養血和血為主,前方去黨參、雞血藤、砂仁、神曲,加紅花10 g、桃仁10 g、益母草30 g、澤蘭15 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以養血柔肝，活血化瘀為原則，選取陽陵泉、太沖、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、中極、地機、次髎、斷紅穴,隔日1次。

2016年4月20日三診:患者自訴治療第6天,月經即凈,共行經6 d,量質均可,仍有少許倦怠乏力及失眠之癥,腰部酸軟之癥消失,癥見偶有兩脅隱隱作痛,頭暈目眩,神疲食少,舌淡紅,苔薄白,脈弦細。今查血常規示RBC:4.0(3.8～5.1×1012),HGB:112↓(115～150 g/L),HCT:34.5↓(35%～45%)。此期正值經后,經后主以調,使血和則周期正常,治法以調和肝脾、疏肝解郁為主,調整處方以逍遙散加減:柴胡15 g,當歸20 g,炒白術15 g,白芍20 g,茯苓10 g,炙甘草10 g,黃芪30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,酸棗仁30 g,枳殼10 g,首烏藤30 g,合歡花15 g,14劑水煎服，每日1劑，早晚2次分服。針灸處方以養血柔肝、調和肝脾為原則，選取陽陵泉、支溝、血海、足三里、陰陵泉、三陰交、太沖、太溪,每周三次。張智龍按此分期辨證針藥并施論治3月余,患者諸證皆除,面色紅潤,月經4～6 d即凈,量色質均可,復查血常規示RBC:4.5(3.8～5.1×1012),HGB:116(115～150 g/L),HCT:38(35%～45%)而告愈。

按:患者因勞致崩漏發作,且經期延長已有半年余而致氣血兩虛，且體倦疲乏，面色萎黃，血不養心，可見心悸，寐欠安，舌淡苔薄白，脈沉細。張智龍認為女子以血為事,當以調肝為先,患者首診正值經前,經前宜滿不宜虧,經前宜補,方以圣愈湯為主加減,配合針灸以補益氣血;二診患者正值經期,經行宜暢不宜滯,經期宜通,加入桃仁、紅花、益母草等,針方以養血和血、活血化瘀為主;三診此期正值經后,氣血宜和不宜虛,經后宜調,方以逍遙散配合針灸以疏肝解郁、調和肝脾為主。整個治療過程中注重分期與辨證相結合,針藥并用,靈活施針遣方,同時注重患者的情志調節,臨床療效顯著。

4 結語

張智龍認為月經病是以血為事，法當調肝為先，提倡依據女性月經前后的生理特點進行分期論治，主張分期與辨證相結合，針藥并用，靈活施針遣方，同時注重患者的情志調節，臨床療效顯著。