尤昭玲中醫輔治體外受精-胚胎移植卵巢低反應經驗?

楊永琴，尤昭玲

(1. 甘肅中醫藥的大學,蘭州 730000； 2. 湖南中醫藥大學附屬第一醫院，長沙 410007)

近30年來，以體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)等相關的助孕為代表的輔助生殖技術，為不孕不育癥患者開辟了新的治療途徑。但卵巢低反應(poor ovarian response，POR)是輔助生殖助孕中面臨最棘手的問題，它包括獲得有效卵子數量少、可移植胚胎數量少或無胚胎移植、取消治療周期率高等。研究表明，卵巢低反應的發生率大約為9%～24%[1]，因為卵巢低反應而取消的IVF-ET治療周期大約為15%～24%[2]。拮抗劑方案是目前針對卵巢功能低下、前次促排卵反應不良患者的一種較靈活的方案。近年來，中醫藥越來越多地參與輔助生殖技術。大量的研究資料發現，中醫藥是提高IVF-ET成功率的一個可行途徑。近l0余年來，尤昭玲教授應用中醫藥治療輔助生殖并且在臨床實踐中逐步形成了輔助生殖的中醫輔治思路及具體方案。筆者有幸在囯家名中醫傳承室尤昭玲婦科工作室跟師學習，受益匪淺，現將其IVF-ET的卵巢低反應拮抗劑方案的中醫輔助調治經驗及個人領悟總結如下。

1 病因病機

中醫學尚無“卵巢低反應”的病名，根據臨床表現屬于中醫學“血枯” “閉經”“月經量少”“不孕”“經斷前后諸癥”等范疇。

1.1 腎虛為本，脾腎兩虛

《素問·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，已提出了月經、孕育與腎氣的密切關系，月經的正常行經與閉絕與腎氣的盛衰密切相關，有子與無子與腎氣的關系密切。《傅青主女科·調經》曰：“經水出諸腎”“經水非血，乃天一之水，出自腎中”“經本于腎”“經水早斷，似乎腎水衰涸”[3]，都說明腎與月經的密切關系，腎虛是經水斷絕的重要病機。脾是后天之本，腎是先天之本，脾的健運化生精微需借助腎陽的溫煦，故有“脾陽根于腎陽”之論。腎中精氣也有賴于脾運化水谷精微的培養及充養才會充盛，即先天溫養后天，后天滋養先天，先后天相互資助滋養。

1.2 沖任瘀阻

瘀為本病重要的病理環節之一，因腎虛日久，或肝失疏泄，或經血受寒均可引起瘀血形成。唐榮川《血證論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新。舊血即瘀血，此血不袪，便阻化機。[4]”如瘀血瘀阻沖任，便影響沖任氣血運行和胞宮、胞脈、胞絡的氣血運行，因而影響卵泡的生長發育及排出。因瘀血阻于脈道，故血不得下，血海不能滿溢而致閉經。瘀為本病的之要，因腎虛日久或肝失疏泄，或經血受寒均可致瘀血形成。

2 獨創望眼辨巢法

尤昭玲通過多年的臨床觀察發現，臨證時可依據患者眼睛的形、神、色等來判斷卵巢功能，并獨創“望眼辨巢”法，為此病診斷治療提供了重要的依據。根據“五輪學說”，以眼部不同部位的形色變化來診察機體情況。卵巢功能的盛衰會直接影響著女性的機體狀況，眼睛是整個人體全息的縮影，所以眼睛的局部變化可反映女性卵巢的功能狀態，即“有諸內者必形諸外”。如見火輪銳眥、內眥外側紅潤光亮、無癍，氣輪白晴滋潤、明亮、無充血，風輪黑晴與白晴黑白分明而無交融錯接，水輪轉動靈活、光彩有神是卵巢功能旺盛的表現。若火輪銳眥及內眥呈青褐色，外側可見斑塊或斑點；氣輪白晴均勻性充血，淚水汪汪；風輪外緣呈放射狀，黑白交融；水輪無神、無光；肉輪晦暗可見散在的癍塊或癍點，則為卵巢功能衰退的征兆。

同時通過中醫望聞問切收集病人資料，再結合現代醫學的相關輔助檢查，如女性內分泌激素6項、AMH檢查以了解下丘腦-垂體-卵巢軸的功能狀態，通過B型超聲可了解子宮的大小、卵巢的大小及竇卵泡的數目。綜合分析以上資料，對卵巢低反應可以作出明確診斷。

3 中醫輔助治療

尤昭玲提出并獨創的“冰山理論”認為，卵巢中的擔當卵泡巳凋亡耗絕，但沉寂或沉睡于卵巢基質的基始卵泡，猶如藏于冰山之下尚尤存在。先天稟賦封藏已盡，腎主生殖已無力回天，但可借助后天脾胃水谷精微充填轉化，暖巢養泡，喚醒、滋育卵巢內基始卵泡擔當調經孕育職責。尤昭玲以分階段二期三法治療，分階段治療為進入輔助生殖周期前治療及進入輔助生殖周期后治療；二期是促排期及移植期，三法是中藥湯劑、食療及耳穴貼治法。

3.1 分期三法，特色治療

3.1.1 進周前 進周前治療需索源辨治，如高齡者隨年齡的增加、卵巢儲備功能降低、卵子數目減少的同時，卵子質量也在不斷下降。可參照卵巢早衰以中藥辨證治療，亦加用養泡煲及養膜粥。如因相關疾病累及如子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、卵巢發育不良、結核、甲低、免疫抗體異常等，進周前中醫輔治應以辨治相關病證及護卵養膜調理。如盆腔手術史者，在進周前應以調整著床內外環境、辨治手術相關病證及調理卵巢功能為主，給予暖巢煲、養泡煲交替使用。

月經期：治療原發痼疾，改善著床環境。經期定位心肝脾，調血理血、祛瘀兼清熱解毒。自擬內炎方：黨參、黃芪、白術、蒲公英、紫花地丁、木槿花、兩面針、石見穿等共6劑，水煎服每日1劑。如伴有子宮肌瘤加入生麥芽、生雞內金、荷葉、珍珠母；如巧囊加入土貝母、土茯苓、土鱉蟲、山藥、紅景天、絞股藍；如輸卵管積水加入白芷、皂角刺、赤小豆、薏苡仁；如卵巢囊腫加入土貝母、土茯苓等。

月經期后：經后脾腎雙補，護卵養泡。定位腎脾肝心，益腎健脾、護卵養泡、助膜長養。自擬助卵湯：黨參、黃芪、白術、黃精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘葉等。黨參、黃芪、白術、山藥健脾益氣；月季花、橘三七花宣散脈絡，改善微循環血供，助卵成熟，誘卵排出；桑椹子、黃精補腎填精，濡養精卵及胞宮。縱觀全方以補腎健脾為主，兼顧活血宣散，使得脾腎得養且改善卵巢功能，提高卵子數量及質量。

進周前連續治療3個月后，月經的第11天復查陰道彩色B超評價卵巢、卵泡及子宮內膜情況，并觀察基礎體溫變化。如2個月已提示基礎體溫雙相，提示有排卵，可以考慮進周治療。

3.1.2 進周后 根據體外受精-輔助生殖技術的拮抗劑方案，進周后進行促排期、移植期等不同治療。尤昭玲認為，進周期后治療的目的是募集到多個、好的卵泡，促進著床，予以保胎，降低流產。

促排期： 治療定位于腎心脾三臟，需益腎助卵、溫陽通絡。腎主生殖藏精，卵子屬生殖之精范疇，腎精充盛是卵子發育成熟的物質基礎，腎陰不足卵子缺乏物質基礎不能成熟，腎陽虧虛不能溫煦腎陰的生化和滋長，易導致卵子發育不良。腎為先天之本，脾為后天之本，如此脾腎雙補、補腎益精、健脾益氣，后天助先天合力共助卵泡發育和內膜長養。此期勿使用活血化瘀、通經活絡、收斂固澀、涼巢寒宮之藥物和治療方法。

自以促排針開始，以促排中藥IVF促排方8付(藥物組成：熟地、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、玄參等組成)加減，以促排煲2個(由黃精、巴戟天、三七花、百合等組成)，于促排的第3、6天服用。

移植期：此期定位“脾”“心”“腎”三臟，需健脾滋腎、益氣攝胎。脾主運化，化生水谷精微，脾運則使胞宮精氣盈滿，內膜得以長養，提高內膜容受性，利于胚胎著床，且脾氣健運，攝胎有力。腎主生殖系胞脈，胞胎的穩固與長養同樣需要腎精的充實與腎氣的穩固。先后天互滋，以達生生不絕。心主神明主血脈，系胞宮脈絡，養心則血生，心寧則胎安，因此胚胎的順利植入與脾心腎三臟有關。自移植的第1一天開始給予移植IVF養胎方12付(由黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補骨脂、肉蓯蓉、寄生、川斷、甘草組成)，給予著床煲2個(由精黨參10 g，精黃芪10 g，龍眼肉5 g，三七花3 g等組成)，移植的第2、9天服用，以促進著床。

尤昭玲認為行卵巢低反應IVF-ET妊娠后，因內分泌激素低，流產率很高，受拮抗劑黃體功能影響，移植后需要加大黃體支持力度。故提出安胎前移的安胎二步法，孕后當以早介入、早安胎為首務。在確診已著床后，盡早辨證運用益氣載胎、益氣攝胎、補腎固胎、寧心安胎、調肝養胎的治療方法。孕28～40 d以健脾托胎、攝胎為主，補腎系胎、固胎為輔辨治。孕41 d之后以補腎系胎、固胎為主，健脾養胎為輔辨治。尤昭玲以自擬中藥養胎方加減：黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、甘草等，安胎煲(由精黨參、精黃芪、精蓮肉、精枸杞等組成)每5 d吃1煲，以健脾補腎、養血安胎。安胎時要慎用、禁用HCG，中醫輔治慎用升提之品。

3.1.3 特色輔助治法 耳穴貼刺：進周前：取內分泌、皮質下、肝、腎4穴貼壓、輕柔按穴，每日2次，每次10 min。促排期取內生殖器、盆腔、心、腎4耳穴貼壓，輕柔按穴。移植期取脾、心、腎、肝 4耳

穴貼壓，輕柔按穴。食療法：尤昭玲也主張藥食并補，如在服用助卵方治療的同時，合理配以自創的“暖巢煲”“養泡煲” “養春粥”“增泡糊”“養巢糕”等，均具有補腎益精、暖巢養泡的作用，以助卵巢功能的恢復，或延緩卵巢功能減退。必要時給予新鮮鐵皮石斛打汁沖水服滋養腎陰，促進卵泡的生長。

4 典型病案

林某，女，31歲，主訴行IVF-ET拮抗劑方案進周前就診，患者因雙側輸卵管炎、左輸卵管阻塞，右輸卵管不暢、多發肌瘤、甲低，曾于2013年3月孕53 d胎停行清宮后月經量少，于中信湘雅遺傳生殖醫院行IVF-ET治療。2014年11月4日初診：欲2014年12月予以拮抗劑方案進周，輔助檢查9月19日月經第2天的性激素6項提示，FSH為8.76 mIU/mL，LH為3.69 mIU/mL，FSH/LH>2,抗苗勒管激素(AMH)0.632 ng/ml。10月23日TSH促甲狀腺素4.463 mU/L，B超示卵泡數量少3～5個。癥見納食可，睡眠可，大小便正常，舌淡紅，苔薄白，脈弦細數。中醫診斷不孕，辨證屬腎陰虛，治宜滋腎陰、促排卵，給予養泡煲1個，IVF-促排8付加減，熟地、百合、山藥、蓮肉、桑椹子、覆盆子、菟絲子、枸杞子、甘草。促排的第1天到第8天治療，促排煲2個治療。取卵4個空泡考慮失敗的原因是患者卵巢功能低下，未能給予中醫藥滋腎陰長卵泡治療，只給予促排治療，故取卵泡為空泡。2014年12月30日復診，因IVF-ET失敗，給予助卵14付，月經后服用促進卵泡生長，藥物組成：黨參、黃芪、白術、黃精、三七花、桑椹子、黑枸杞、月季花、橘葉。內炎6付，經期服用，藥物組成：黨參、黃芪、白術、蒲公英、紫花地丁、木槿花、兩面針、石見穿、生麥芽、生雞內金、珍珠母，6劑水煎服，每日1劑。2015年3月22日復診，欲行拮抗劑進周，給予IVF-促排8付，促排煲2個，養泡煲3個治療。2015年4月拮抗劑進周取卵5枚，受精2枚。2015年4月7日復診：4月9日移植2個胚胎，IVF養胎方12付，藥物組成：黨參、黃芪、白術、蘇梗、山茱萸、山藥、蓮須、補骨脂、肉蓯蓉、寄生、川斷、甘草，著床煲2個輔助著床治療。2015年4月18日復診：自測尿妊娠試驗陽性，給予養胎10付，安胎煲2個保胎治療。2015年4月30日復診：移植22 d，其友代訴已孕，二便調，4月27日β-HCG為7047IU/L，P為190.8 nmol/L，給予 養胎10付，安胎煲2個治療。2015年5月7日復診：移植29 d，5月4日查β-HCG為37282IU/L，P為190.8 nmol/L，5.8B超提示孕囊32×13 mm，卵黃囊3.5 mm，胚芽3.1 mm。其夫代訴二便調，睡眠質量差， 給予養胎10付， 安胎煲2個,后未行隨訪。

按語：患者為卵巢低反應患者，初診有腎陰虛表現，因患者給予拮抗劑方案已進入周期，只能給予促排卵治療，未能給予滋腎健脾促卵泡生長，故取卵泡為空泡，IVF-ET失敗后給予助卵湯，月經后服用促進卵泡生長，經期服用內炎方清掃著床環境治療，治療3個月后再次進入周期，給予促排治療，取卵泡5枚、受精2枚給予移植，同時給予養胎方及著床煲促進著床治療，自測尿妊娠試驗陽性，給予養胎方及安胎煲保胎治療。卵巢低反應行IVF-ET進周前的治療很關鍵，卵泡才能發育，進入周期后的隨周期治療也很重要，能促進卵泡的發育排出和胚胎著床及長養，有助于IVF-ET的成功。