中西醫結合分期論治無排卵性功能失調性子宮出血

劉源瀛

(吉林大學中日聯誼醫院，長春 130000)

功能失調性子宮出血是由于生殖內分泌軸功能紊亂造成的異常子宮出血[1]，分為無排卵性和有排卵性兩大類。無排卵性功血約占功能失調性子宮出血的70%～80%[2]，多發于青春期和絕經過渡期，相當于中醫學的“崩漏”，其臨床常表現為出血無定期、量多洶涌或量少淋漓、日久不凈，月經的周期、經期、經量都發生了嚴重的紊亂，前者為崩，后者為漏。婦科大病莫過于失血，崩漏病程長、病情重、失血多、易反復，常繼發貧血、感染、不孕甚至休克等系列問題，出血嚴重經藥物治療無效者還需切除子宮內膜或子宮，是婦科的常見病多發病，也是危急重癥、難治性疾病。馮冬蘭教授從事中西醫結合婦科教學與臨床30多年，主編和參編中西醫結合婦產科學教材5部，榮獲國家發明專利7項，善用中西醫結合分期治療該病，其療效確切、不易復發，現總結如下。

1 出血期病機實質是虛熱瘀，有證可循

馮冬蘭認為，崩漏反復發作者，由于崩漏日久不止，常使患者病機復雜，氣血陰陽俱損，虛熱瘀并存。無論何種原因導致的久崩、久漏或崩漏交替發作，都會因久病失血而導致血虛；血為氣之舍，有形之血大量遺失，無形之氣無所依附，隨之暗耗則氣虛；有形之血盡去，其所含陰津亦隨之流失，陰液亦虧；陰陽互根互依、互化互用，陰虛不能至重陽，陽無以化或陰竭陽亡則陽虛；陰虛生內熱；離經之血不能及時排出、過用收澀、氣虛無力、陽虛陰凝、久漏多瘀等又可導致瘀血內阻，所以崩漏反復發作者常氣血陰陽俱損、虛熱瘀并存。而后者又易造成崩漏反復，出血不止，氣不攝血、陽不守陰、熱迫血行、瘀阻新血，均能誘導和加重出血，治療時如考慮不周、兼顧不全，則因果相干、惡性循環，致使沖任瘀阻、損傷或不固，經血失于制約，崩漏頑固難愈，形成危急重癥。

“有諸內必形之于外”。臨床上崩漏反復發作、日久不愈者，大多表現為時崩時漏或崩閉交替，出血日久不盡，血色鮮紅或黯淡，夾有有大量或少量血塊，氣短乏力，精神疲倦，頭暈眼花，心悸失眠，腰膝酸軟，口干或渴，手足心熱，畏寒肢冷，面色蒼白或萎黃，口唇、爪甲淡白；舌質淡黯或邊尖有瘀點，苔白、脈沉遲細緩或數，呈現出一派氣血陰陽不足、虛熱瘀共見的復雜證候，絕經過渡期患者還常有烘熱汗出等陰虛陽亢癥狀。

2 血止期復舊，重在脾腎，氣血陰陽

崩漏是月經的周期、經期、經量都發生了嚴重紊亂，出血控制之后還需調整月經以復其舊。復舊應重視補腎健脾，調補氣血陰陽。中醫認為，月經的產生是天癸、臟腑、氣血、經絡協調作用于胞宮的生理現象，而腎-天癸-沖任-胞宮軸是重要環節。崩漏的發生是這一調節軸調控失常所致，其中腎又起著至為關鍵的重要作用。因為腎為天癸之源，沖任之本，氣血之根，五臟六腑陰陽之根本，系胞通腦，藏精化血主生殖，為經血的一大淵源。腎能多渠道、多靶點調控月經產生的各個環節而主導月經，所以《傅青主女科》說：“經本于腎”“經水出諸腎”。腎在月經產生中的決定和主導作用，奠定了它在治療月經病中的重要地位。而崩漏多發于青春期和絕經過渡期，青春期腎氣未充易感病邪，絕經過渡期腎氣漸衰易陰陽失衡，崩漏之病病本在腎，所以崩漏血止之后補腎調周自然首當其沖。脾為后天之本，氣血生化之源，是月經的主要淵源，其氣能統攝沖任，使其氣血循行有度，血海按時滿盈，蓄溢有度。正如張景岳說：“調經之要，貴在補脾胃以資血之源，養腎氣以安血之室?！笨梢姳缆┭蛊趶团f調補脾腎是關鍵。中西醫結合控制崩漏出血，如用藥恰當時間最多不超過3 d，血雖止而氣血陰陽虛損，一時尚難以恢復，貧血的糾正也非一朝一夕，故復舊過程仍需繼續調補陰陽氣血，并要因人而異、辨證施治，突出主要矛盾，解決主要問題。

3 中西合璧，優勢互補，治有側重，別于常法

正常月經是基于雌孕激素序貫作用于子宮內膜而發生的子宮出血，無排卵性功血由于無排卵而沒有黃體形成造成孕酮缺乏，導致子宮內膜只受單一雌激素刺激無孕酮拮抗而引起雌激素突破性出血或雌激素撤退性出血，這種出血由于沒有孕酮拮抗，出血自限機制缺陷而不易自止。該病常見的病理改變是子宮內膜發生不同程度的增生，而表現為子宮內膜增生癥或增生期子宮內膜，臨床多采用性激素治療和診斷性刮宮，改善內膜狀態以控制出血，如刮宮和藥物難以控制者則需切除子宮內膜或子宮。性激素聯合用藥是止血最常用的方案，優于單一藥物，其中以去氧孕烯炔雌醇止血效果較好，復發率低，不良反應小[3]。初始劑量根據出血量的多少選擇，如劑量恰當則療效確切，止血迅速。出血期如果選擇性激素止血，那么中醫治療的重點應發生改變。中醫單純控制崩漏出血時，強調“急則治其標，緩則治其本”，大出血之際一切以塞流為主，任何增加出血量的治法均非所宜，以防虛脫、暈厥。倘若中西藥并用，中醫治療的側重點則應塞流和澄源同步并行、標本并重，不可過用收澀止血之品。血止之后治療應側重健脾補腎調周，調補氣血陰陽，使氣血如常，陰平陽秘，月經恢復，不再復發。在應用中藥調控周期復舊的同時，仍配合去氧孕烯炔雌醇調控周期3個月，使月經如期而行。

4 崩漏分期治療思路及常用藥物

崩漏病機復雜，非一方一法所能奏效，出血期應根據其氣血陰陽俱損、虛熱瘀并存的病機特點，溫腎益氣、滋陰養血、育陰潛陽、清熱化瘀止血，還需辨證施治、因人而異，善于抓主要矛盾，解決突出問題。溫腎益氣常選人參、黃芪、菟絲子、續斷、杜仲；養血慣用四物湯、山茱萸、阿膠；清熱化瘀擇貫眾、茜草、馬鞭草、敗醬草、天花粉、三七、蒲黃、益母草、龜甲、川牛膝；養陰清熱取麥冬、桑葉、旱蓮草、地榆；育陰潛陽、收斂止血則用龍骨、牡蠣、烏賊骨之類；溫陽止血常用炮姜、鹿角膠、艾葉炭之屬。如有心悸失眠還可用遠志、龍眼肉、五味子、酸棗仁養心安神。該病病情重，草木之屬藥力不足，常用龜甲、鹿角膠、龍骨、牡蠣、阿膠等血肉有情之品。上述藥物從多個角度著手調理，表面上看大多不屬于止血藥，實則皆收止血之效，全部圍繞止血進行且非見血止血之法。止血期則著重健脾補腎，繼續調補氣血陰陽，常用八珍湯加黃芪、山藥、山茱萸、草石斛、枸杞、菟絲子、續斷、杜仲、巴戟天、龜甲、鹿角膠之屬，并注意補散結合。

5 典型病案

李某，女，16歲，未婚，陰道大量出血持續20多天不止?；颊?4歲月經初潮，月經1～3個月一行，經期15～16 d，色初黯后淡時有血塊，用衛生巾40多片，經期腰困明顯。曾到某醫院就診，做過B超、甲狀腺功能及激素6項等檢查，診斷為無排卵性功血，經用西藥性激素止血及雌孕激素序貫療法半年，治療期間月經如常，停藥后即復發。又到某市中心醫院就診，仍診為無排卵性功血，給予去氧孕烯炔雌醇止血及調控周期3個月，停藥后仍反復發作，現病程已2年之久。此次月經3個月未行后于20多天前來潮，量多不止，現日換3～4次衛生巾，色淡質稀，血塊較多，氣短心慌，神疲乏力，頭暈口渴，腰酸如折，四肢不溫，大便溏薄每日一行，面色蒼白，口唇、爪甲淡白，舌質淡黯邊有瘀點，苔白、脈沉遲細數。復查激素6項、B超、甲狀腺功能、血常規等檢查，無其他急慢性疾病及藥敏史，仍診為無排卵性功血伴中度貧血，治以溫腎益氣、滋陰養血、育陰潛陽、清熱化瘀止血之法。處方：黨參60 g，菟絲子、續斷、杜仲、煅龍骨(先煎)、煅牡蠣(先煎)、烏賊骨、丹參、益母草各30 g，生蒲黃(包煎)、龜甲(先煎)、茜草、川牛膝、貫眾炭、鹿角膠(烊化)各15 g，山茱萸20 g，麥冬12 g，五味子6 g，當歸10 g，川芎6 g，3付水煎服，每日1劑，每日3次，1次服200 ml。同時用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，連服3 d。

3 d后復診患者告知服藥2 d后出血即止，諸癥緩解，大便正常。前方減龍骨、牡蠣、烏賊骨收斂止血之品，麥冬、當歸、川芎增至15 g，增強養陰血作用，仍給予3付，同時服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，再服3 d。

3 d后復診出血未再復發，諸癥明顯緩解，仍口渴。二診方去貫眾炭、益母草、鹿角膠，加生地、生黃芪、生山藥、天花粉各30 g，黃芩、炒白術、砂仁各15 g。繼續調補陰陽氣血，強化健脾補腎以助復舊，繼服1周，仍口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片。

此后一直以三診方為主，隨證加減，健脾補腎，調補陰陽氣血，并口服去氧孕烯炔雌醇片，每日1片，直至血止后20 d停用。待撤藥性出血的第5天繼用去氧孕烯炔雌醇片，每日1片調控周期，鞏固治療3個月，撤藥性出血期間不服中藥。該患者經用中西醫結合治療4個月月經如常，且經觀察1年病情未再復發。

6 結束語

無排卵性功血反復發作是臨床常見的難治性疾病，嚴重危害女性的心理生理健康。本病病機復雜，常因果相干，多臟受累，非一法一方所能奏效。單用中藥不能快速改善子宮內膜狀態，止血較慢，單用西藥止血和調控周期效果雖好，然而氣血陰陽之虛損、虛熱瘀共見的局面卻不能解決，此因不糾則停藥后崩漏易反復發作，雖然輸血、補充凝血因子有一定效果，但花費太大，且有被傳染疾病的危險，不能常用多用。中西醫結合優勢互補，標本兼治，止血迅速，不易復發，但如果對其病機認識不透，治不得法，療效亦差。

馮冬蘭認為該病病機復雜，出血期和止血期的病機不盡相同。出血期在大失血的基礎上常繼發氣血陰陽俱虛、虛熱瘀共存的復雜狀況，治療宜采用溫腎益氣、滋陰養血、育陰潛陽、清熱化瘀止血之法，同時聯用去氧孕烯炔雌醇塞流澄源、標本并治；血止期氣血陰陽未復，月經尚未正常，此期健脾補腎，繼續調補氣血陰陽以調周復舊，仍用去氧孕烯炔雌醇調控周期。此法止血迅速，停藥后復發率低，不良反應少，值得推廣。