符為民教授運用經方治療偏頭痛經驗*

倉志蘭 陸海芬

（南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

符為民（1940-），江蘇省名老中醫，全國第 5、6批名老中醫藥專家傳承工作導師，南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院教授、主任醫師、博士生導師，江蘇省中醫院全國中醫急癥中心、腦病中心學術帶頭人。筆者有幸作為第6批全國老中醫藥專家學術經驗繼承人，隨師侍診，獲益良多，符教授在臨床診治偏頭痛上善用經方，效如桴鼓，現將其經方治療偏頭痛的經驗介紹如下，以饗同道。

偏頭痛是神經系統原發性頭痛，典型表現為反復發作的頭痛，每次持續4～72 h。頭痛為偏側分布、搏動性質、中或重度程度、日?；顒蛹又仡^痛，伴隨惡心和（或）畏光、畏聲［1］。 中醫學將偏頭痛歸為“首風”“頭痛”“頭風”范疇［2］。 《素問·風論》曰“新沐中風，則為首風”?！鹅`樞·厥病》曰“頭半寒痛，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明”，指出偏頭痛發病偏側的臨床特點及相關的循行經絡。目前臨床偏頭痛的中醫辨證治療，多從病理因素論治，百家爭鳴，各有所長。有從外風論治，使用川芎茶調散加減［3］；有從肝風論治，使用天麻鉤藤飲加減［4］；有從寒論治，使用吳茱萸湯［5］；有從痰濕論治，使用散偏湯加減［6］；從瘀論治，血府逐瘀湯加減［7］；從虛論治，或用補中益氣湯［8］，或用當歸四逆湯［9］等等。而符為民教授從經方出發，力求“病皆與方相應”，認為偏頭痛的治療需要分期治療，急性期截斷扭轉、快速止痛使用烏頭湯等，緩解期調理體質、正本清源使用黃連阿膠湯等，而且不同年齡的患者，根據其生理特點不同，使用不同的經方。

1 烏頭湯治療寒凝血瘀之偏頭痛持續狀態

偏頭痛持續狀態：指一次使人心力交瘁的偏頭痛發作持續72 h以上［10］。符教授認為偏頭痛持續狀態，多為寒凝血瘀所致，寒邪痹阻陽氣，無力推動血液運行，則瘀血內伏。寒瘀互結，陽氣不能上達頭部，頭痛發作。正如《素問·奇病論》“當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛、齒亦痛，病名曰厥逆”。符教授總結偏頭痛持續狀態的臨床特點：偏側頭痛，疼痛多為劇痛，持續時間較長，遇寒加劇，畏寒肢冷，口淡不渴，舌淡紫，脈沉澀。本著病機一致，異病同治的原則，選用烏頭湯治療。烏頭湯為《金匱要略》中治療寒濕歷節的方劑，具有溫經散寒除濕，通陽化瘀止痛的作用。方中烏頭味辛苦、性熱，善于祛除寒邪、溫經止痛，主治經脈寒濕郁滯，麻黃味辛微苦、性平，善于宣痹通陽，散風寒濕，去營中寒邪，通利九竅，二藥合用，辛溫散寒，祛風除濕，清除經絡寒濕之邪，緩解頭痛。白芍與炙甘草配伍，酸甘養陰、行血補血、緩急止痛、緩解制川烏之毒性。寒氣閉阻陽氣，衛陽不能溫煦肌表，其中黃芪走表，專治表虛［11］。符教授認為，烏頭湯雖療效顯著，但臨床使用需小心謹慎。烏頭毒性大，炮制后才能使用，草烏比川烏毒性大，臨證多用川烏；久煎或者采用高壓鍋蒸制，能減少毒性，如病情需加大烏頭用量，更宜久煎，煎煮時間過短易致中毒；中病即止，及時減量或者停用，以防烏頭蓄積后中毒。

2 小柴胡湯治療少陽樞機不利之經行偏頭痛

經行頭痛屬于國際頭痛分類里的月經期頭痛，發作通常持續時間較長，可達4～5 d，與月經持續時間相當［10］。符教授指出女子“以肝為先天”，肝藏血、主疏泄，肝氣疏泄有常，氣機調暢，氣行則血性，故月事以時下。女子素性多愁善感或者七情內傷，使得少陽樞機不利，輕則郁，重則滯，久則結，結而清陽不升可導致偏頭痛發作。而經行頭痛伴隨月經來潮而周期性發作的病證，具有“休作有時”的特征，符合少陽樞機不利的特點［12］。所以經行偏頭痛的病機是肝氣郁結、少陽樞機不利。符教授總結經行偏頭痛特點：偏側頭痛，脹痛為主，伴有乳房脹痛，神疲乏力，失眠多夢，甚至還有大便溏薄或者次數增多等肝郁氣滯，木郁乘脾，氣血不和的表現。治療以和解止痛為主，而小柴胡湯為和解止痛第一方，在陳亦人《傷寒論求是》［13］中指出“少陽病的治法是‘和解樞機’，乃是針對‘樞機不利’的病機而言……和解法的主方是小柴胡湯”，故經行偏頭痛選用小柴胡湯加減治療。方中柴胡為少陽之專藥，柴胡其性輕揚升散，不僅疏解少陽經中的邪熱，而且疏肝理氣載藥上行，從而直達頭面，為君藥。符教授處方時柴胡劑量最少用至20 g，他說“雖有柴胡劫肝陰之說，是指柴胡應用不當，辨證不確所致，其過當責之于醫，不可責之于藥”，黃芩性寒，善清少陽相火故為臣配合柴胡，柴芩合用，一散一清，使氣郁得達，火郁得發，從而共解少陽樞機不利。法半夏、黨參、白術燥濕健脾，降氣和胃，有升有降使得陰陽之氣相互順接，氣血沖和。生姜、大棗為使益胃氣，生津液，和營衛。符教授還常加用延胡索、當歸、牡蠣、龍骨等疏肝、平肝之品以增強療效。

3 黃連阿膠湯治療陰虛火旺之更年期偏頭痛

更年期婦女為偏頭痛高發人群，影響婦女的正常生活［14］。符教授認為更年期女性偏頭痛發作與其更年期生理特性相關，女子七七，天癸將絕，陰氣自半，腎水匱乏，而腎水與心火互相協調、維持生理的陰陽動態平衡。腎水不足，不能制火，心腎不交，心火亢盛，上擾清空，則頭痛發作，所以更年期女性的偏頭痛，病機多為陰虛火旺所致。正如《素問·五臟生成》篇云“是以頭痛巔疾，下虛上實”，下虛者，則腎水虧于下；上實者，則心火亢于上。符教授總結更年期女性偏頭痛特點為：多為發作性頭痛，受情緒和睡眠的影響，伴心煩口苦，面部烘熱，徹夜難眠等一派邪熱熾盛之象，同時伴有現脈細、口干等不足之候。予以黃連阿膠湯瀉火養陰，黃連阿膠湯出自《傷寒論》少陰病篇，“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。本條論述的為少陰病熱化證。少陰熱化破壞了“陰平陽秘”的狀態，出現心火愈盛而腎水愈虛一系列癥狀。黃連阿膠湯治療更年期的研究頗多，無論是黃連阿膠湯治療更年期失眠、更年期口干［15-16］，還是符教授用黃連阿膠湯治療更年期頭痛，均為方證合一，有是證用是方。方中黃連、黃芩清心肝實火，白芍、阿膠、雞子黃滋肝腎之陰血、填精固腎。符教授強調臨證時一定要識別陰傷和火旺孰輕孰重，從而調整養陰劑和清熱劑的比例，如此才能直達病所，藥到病除。

4 半夏瀉心湯治療寒熱失和之慢性偏頭痛

慢性偏頭痛指在沒有藥物過度使用的情況下，至少3個月偏頭痛發作每月達到或者超過15 d［3］。符教授認為慢性偏頭痛的病機多為中焦痞塞不能升清降濁，濕邪困阻中焦脾胃，氣機升降失調，清氣不升，腦竅失養，或濁氣不降，上擾巔頂，均可導致頭痛發作。正如尤在涇在《金匱要略心典》中云“中氣既痞，升降失常，于是獨陽上逆而嘔，獨陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中?！狈淌诳偨Y慢性偏頭痛臨床特點：病程較長，頭痛時伴有胃脘脹滿，納呆、惡心嘔吐等胃脘部不適癥狀。脾胃功能失調、中焦斡旋失司、寒熱失和是導致慢性偏頭痛的主要原因，故用半夏瀉心湯加減辛開苦降、寒熱平調。半夏瀉心湯出自《傷寒論》之“傷寒五六日，嘔而發熱者……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之也，宜半夏瀉心湯”。《金匱要略·嘔吐穢下利病》第10條補充“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”一證。方中用辛溫藥（干姜、半夏）與苦寒藥（黃連、黃芩）配伍，一陽一陰，一升一降，一者溫脾，一者清胃，相反相成，達到消痞散結，平調寒熱，以復脾胃升降之功。黨參、大棗、炙甘草補脾胃之氣，脾胃氣足了，升則升，降則降，所以頭痛就能能痊愈。治療偏頭痛符教授處方常常全方無一味治療頭痛藥物。他說：頭為“諸陽之會”，“清陽之府”，又為髓海所在，居于人體最高位，五臟精華之血，六腑清陽之氣皆上注于頭，故五臟六腑發生病變，均可直接或間接影響頭部而發生頭痛，所以治療少陽樞機不利或少陰熱化或中焦痞塞就是治病求本，調理體質。

5 病案舉隅

患某，女性，34歲。2017年2月8日初診。頭痛20余年，加重2月余?；颊?0年前開始出現發作性頭痛，每月例假期間發作，發作時偏側頭痛伴乳房脹痛，有時腹瀉，服用芬必得有效。2月前患者出現偏頭痛發作頻繁，每月發作3～4次，疼痛劇烈，VAS評分7～10分，頭痛發作時不能活動，不能進食，持續時間4 h至1 d，服用止痛藥物效果不佳，在外院診斷為偏頭痛，予托吡酯25 mg，口服，每日2次，癥狀有所好轉。3 d前患者受寒后頭痛持續發作，疼痛劇烈，右側顳部跳痛，痛連目眶，惡心嘔吐，臥床不起，面色暗滯，畏寒肢冷，舌淡紫，苔薄白，脈沉澀。自覺用布帶裹頭后疼痛能稍微緩解。西醫診斷：偏頭痛持續狀態，中醫診斷：頭風。證屬風寒入絡，瘀阻清竅。診斷：治宜溫經散寒，活血通絡，烏頭湯加減：制川烏 6 g（先煎），麻黃 9 g，白芍 30 g，黃芪10 g，白芷 9 g，川芎 9 g，全蝎 3 g，蜈蚣 1 條，炙甘草 6 g。3劑，每日1劑，水煎服。2017年2月10日二診：頭痛已減大半，精神好轉，惟脈沉澀未起，舌紫未退，宿瘀久伏之證，原方去麻黃，川烏減量為3 g，加桃仁10 g，紅花6 g。7劑。2017年2月17日三診：頭痛已止，失眠多夢，大便溏薄，苔薄黃微膩，脈弦。予以醋柴胡20 g，黃芩 15 g，法半夏 10 g，黨參 15 g，當歸 15 g，川芎 10 g，白術15 g，炙甘草6 g，生姜3片，大棗5枚。21劑，水煎服，每日1劑。囑患者于行經前1周服藥，連服7劑，共服用3個月經周期，回訪至今患者頭痛未再發作。

按語：該患者頭痛多年，反復發作，應該屬于頭風病的范疇。初診時主要表現為受寒后頭痛，根據患者舌苔、脈象辨證為寒凝血瘀之偏頭痛。頭痛劇烈，持續發作，嚴重影響生活，需要截斷扭轉立即止痛，予以烏頭湯溫經散寒?；颊呓?個月頭痛發作頻繁，為內外之風合邪為病而上擾頭竅，故處方時符教授通過重用祛外風與息內風藥來達到急挫病勢，迅速止痛的目的。制川烏、麻黃溫經通絡止痛；白芷、川芎疏散外風；全蝎、蜈蚣平息內風、解痙止痛，大劑量白芍和甘草合用，不僅酸甘養陰、緩急止痛，還能糾正全方燥烈之性。二診時患者雖頭痛減輕，脈沉澀未起，舌紫未退，符教授認為患者久病入絡，予以桃仁、紅花取其桃紅四物湯之意以活血破瘀，通絡止痛。二藥相伍，破血逐瘀，通絡止痛，瘀祛絡通，腦竅清利，其痛自止。三診時患者頭痛雖止，但仍需調理體質，預防偏頭痛的發作，結合病史，患者為經性頭痛，肝郁脾虛，予以小柴胡湯疏肝健脾，和解止痛。整個治療過程，靈活變通，發時治標、平時治本，符合符教授一貫主張的“精準辨證”。