從“濕痰瘀”論痛風治法的古今演變*

余怡然 何莉嬌 李海昌 呂惠卿 溫成平

（浙江中醫藥大學，浙江 杭州 310000）

痛風屬于臨床常見病，中醫學對其論述散見于歷代醫籍。《張氏醫通·痛風》云“按痛風一癥，《靈樞》謂之賊風，《素問》謂之痹，《金匱》名曰歷節，后世更名曰白虎歷節”。中醫學認為，痛風的病理基礎為“濕痰瘀互結”，現代醫學證實痛風與高尿酸血癥形成和尿酸鈉鹽結晶積聚有關，為一種反復發作的炎性代謝性疾病［1］。本文欲探討“濕痰瘀”與痛風的溯源以及現代新認識，并以時間為軸梳理 “濕痰瘀”對痛風的治法發展的影響。近百年來，西方現代醫學給中醫學帶來了相當大的影響，因此中醫痛風治法結合現代醫學的進步，有望能進一步指導痛風的中醫診療。

1 痛風病因病機的中醫溯源——從“濕痰瘀”辨證痛風

《素問》曰“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，最先指出風寒濕邪為痛風的致病因素。《素問·痹論》闡發了熱痹證的形成機理，“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱”。痛風患者多為體胖之人，陽氣偏盛，急性痛風發作之初表現為紅腫熱痛。《諸病源候論》曰“熱毒氣從臟腑出，攻于手足，手足則熱、赤、腫、疼痛也”，首次提出痛風與臟腑積熱蘊毒之間的關系。《素問·五臟生成》云“多食甘，則骨痛而發落”，《丹溪心法·附肢節痛》曰“肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛”，皆提及飲食不當損傷脾腎，脾腎功能失常，水谷不化，泌別清濁無權，水濕的輸布、運化與排泄異常，濕濁內生，滯留郁而化熱，注于關節，氣血痹阻不通，而致痛風。《類證治裁·痹證論治》曰“痹久必有痰濕敗血瘀滯經絡”，此處提及痛風久則有瘀滯。

現代醫家認為風寒濕邪等因素是痛風發作的誘因，濕痰瘀才是內因［2-3］。痛風常以濕濁、痰瘀為患，三者往往互相兼夾，或濕熱內蘊，或濕濁內阻，或痰瘀互結。其中濕邪最為關鍵，濕為陰邪，重濁黏滯，極易兼夾他邪，或為濕濁，或為濕熱，或為痰濕。若濕濁逆留、積滯血脈則化為濁瘀，血行郁滯，纏綿難愈，易引起痛風關節炎的反復發作，產生痛風結節。由此，濕邪阻滯是痛風發病的病因，脈絡瘀阻是基本病機，濕痰瘀互結是其最終病理產物。

2 痛風與“濕痰瘀”之間相關性的現代新認識

焦東方、陳黎明等認為，“濕痰瘀交互”為痛風發病的動因，還指出中醫氣血津液運行失常的濕痰瘀產物，類似于現代醫學中尿酸代謝異常導致的尿酸鹽結晶，當其沉積于關節及其周圍組織時易導致痛風關節炎的發作［4-5］。楊培麗認為過量的尿酸屬于中醫學“痰濁”范疇，其痰濁的形成與肝脾功能障礙有關［6］。張忠德認為脈絡瘀阻在外表現為局部的急性炎癥，而濕痰瘀互結形成的病理產物在外表現為尿酸鈉結晶［7］。

現代研究表明由尿酸沉積形成的尿酸鈉鹽結晶具有強烈的致炎性，可與單核/巨噬細胞相互反應，從而趨化中性粒細胞，繼而發生爆發式級聯擴增反應，導致滑膜細胞的炎性反應，引起骨、軟骨的破壞，從而造成痛風關節炎。此研究具體闡釋了濕痰瘀產物——尿酸與炎癥反應之間的關系，用科學語言解釋了濕痰瘀的作用機理［8］。有研究應用雙向電泳聯合質譜技術，比較痰濕質痛風人群和平和質正常人群的血漿蛋白表達后發現，前者人群中有5個表達量上調的蛋白質分子，以及3個表達量下調的蛋白質分子［9］。也有研究表明HLA基因與中醫痰濕體質之間有一定的關聯。以上研究在蛋白、基因的層面用科學語言闡明了痛風與痰濕之間的關系。血液流變學檢測提示，急性期痛風患者APTT、PT、FIB顯著升高而TT值顯著降低，紅細胞和血小板聚集性增強，血液流動性降低，全血黏稠度升高，這與中醫“血瘀”狀態相吻合［10］。此研究借助現代血流指標來定義了痛風與血瘀之間的關聯。

3 痛風治法的古今演變

3.1 秦漢時期：辛溫散寒、祛濕止痛 秦漢時期無“痛風”病名，屬于中醫學“痹證”“歷節病”范疇。如《內經》中以 “痹證”統稱各類痛證，“風寒濕三氣雜至合而為痹”明確了痛風病因病機與風寒濕相關，其癥狀以疼痛為主，治療以辛溫散寒、祛濕止痛為主。用藥方面，多用辛溫走竄之品以除濕鎮痛。《神農本草經》詳細記載了治痹之藥，如“附子主風寒……寒濕踒躄，拘攣，膝痛不能行步”“蔓椒，味苦溫。主風寒濕痹，歷節疼，除四肢厥氣，膝痛”等。

《金匱要略》首次提出“白虎歷節”病名，其臨床癥狀與痛風相符。仲景指出痛風病因以濕邪為主，尤重外濕，立祛濕大法。代表方劑為桂枝芍藥知母湯、烏頭湯。此時提出風寒濕邪為痛風形成的關鍵因素，后世醫家在此基礎上認識到風寒濕邪為其誘因，濕痰瘀互作才是痛風的內因所在，并進一步發展了痛風的病因病機。

3.2 隋唐時期：清熱解毒、祛風除濕 隋·巢元方在《諸病源候論·歷節風候》中認為其病機為“此由風毒之氣傷之，與血氣相擊，故痛而結卯不散”。故痛風病機為風濕熱邪和濁毒阻滯經脈。孫思邈在《備急千金要方》對于“熱毒流注四肢歷節腫痛者”主張用犀角湯，開始確立了清熱解毒的辨證治療。

《外臺秘要·白虎方》曰“白虎病者，大都是風寒暑濕之毒……經脈結滯，血氣不行，蓄于骨節之間，或在四肢，肉色不變，其病晝靜而夜發，發即徹髓酸疼不歇”，說明痛風亦由內虛而外感風寒暑濕所致，治宜重視利濕。

此時期首次提出了“風毒”“熱毒”的概念，為后世清熱解毒的治法提供了依據，故后世醫家治療痛風的急性期尤為重視清利濕熱。

3.3 金元時期：健脾祛濕，活血化痰 朱丹溪于《丹溪心法》《格致余論》中將“痛風”專列成篇，并首次將該病與“痰”聯系起來。“他方謂之白虎歷節風證，大率有痰、風熱、風濕、血虛”，并認為“彼痛風者……熱血得寒，汗濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚，行于陰也”，指出“熱血得寒，汗濁凝澀”是痛風的發病機理，給后世的活血化瘀祛痰治法很大啟示。

李杲擅長臟腑辨證，創造性提出“脾虛致痹”之說。李杲認為臨證治痹當首辨外感與內傷。外感則治以祛風除濕、疏通氣機；內傷則首責之于脾，脾虛運化水濕功能減退，津液代謝失調，痰濁內生，注于關節、浸于經絡，發為痹證，治以健脾利濕除痰，由此開辟了“從脾論治痛風”的先河。

此時期提出“痰”為痛風的病因，并指出痛風的外感內因之說，為后世健脾利濕除痰治法奠定基礎，因此開啟了從脾論治痛風的時代。

3.4 明清時期：活血化瘀、清熱利濕 《景岳全書·風痹論證》認為痹證“有火者宜從清涼”，并指出“有濕熱之為病者，必見內熱之證，滑數之脈，方可治以清源，宜二妙散及加味二妙丸、當歸拈痛湯之類主之。其有熱甚者，如抽薪飲之類亦可暫用，先清其火，而后調其氣血”。王清任繼承《內經》“病久入深，營衛之行澀，經絡時疏，故不通”的思想，在《醫林改錯》中提出“痹證有瘀血”，認為“血瘀”為致病的主要原因，提出以活血化瘀、補氣活血之法治療痛風，創制身痛逐瘀湯等經典方劑。葉天士在《臨證指南醫案·痹證門》中創“新病濕熱在經，久病瘀熱入絡”之論，立濕熱瘀痹之候，治以清熱利濕、通瘀活絡。對于久治不愈，痛甚無法行走者，善用全蝎、蜣螂蟲等蟲類藥，仿《本事方》麝香原意，搜其剔宣通絡脈之性，對后世用藥影響頗大。活血化瘀中藥注射劑正是在中醫活血化瘀治法指導下，現代醫學基于中藥活性成分的研究，創造出的一種新型制劑［11］，可用于痛風的臨床治療，促進了中醫治療痛風的發展。

3.5 近現代分期論治 臨床上大多醫家將痛風歸納為急性發作期和慢性緩解期，治療上急性期提倡清熱利濕，慢性緩解期重視補脾益腎，且活血化瘀貫穿始終。

婁多峰教授在痛風診療過程中，主張根據病情的發展分期治療［12］。活動期多屬濕熱痹阻，治宜祛濕清熱、解毒通絡；早、中期多為寒濕痹阻之候，治宜散寒祛濕、溫經蠲痹；中、晚期脾胃多虛寒，治宜健脾除濕、溫中活絡；穩定期多屬肝腎虧虛，治宜益腎蠲痹、活血通絡。何昱君等根據痛風癥狀和程度的輕重緩急，將其分為無癥狀的高尿酸血癥期、急性痛風關節炎期、間歇發作期、慢性痛風石病變期和腎臟病變期，分別進行用藥規律分析［13］。總的治療原則以祛風通絡、利濕泄濁為主，清熱解毒、活血化瘀為輔，同時兼顧補益脾腎。

中醫對痛風的分期治療，以“急則治其標，緩則治其本”為治療原則，結合患者的病情差異辨證論治。痛風臨床治療提倡利用現代診斷技術，通過觀察患者尿酸水平以及炎性指標的變化等來判斷患者病程，然后采用中西醫結合的治療方式，取長補短，以便更好地提高療效。

4 結 論

痛風作為臨床常見病，自古有之。基于各時期時代背景以及醫家對于痛風的認識，其治法經歷了秦漢時期的辛溫散寒、祛濕止痛，隋唐時期的清熱解毒、祛風除濕，金元時期的健脾祛濕、活血化痰，明清時期的活血化瘀、清熱利濕，到現代的分期論治。痛風中醫治法在不斷發展，同時有文獻報道了中醫證型跟炎癥指標之間的相關性研究，濕熱蘊結型及瘀熱阻滯型患者血清 IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、TNF-α 水平明顯升高，可根據其升高程度初步區分成濕熱蘊結型及瘀熱阻滯型［14］。另外還有文獻報道，加味四妙湯通過降低急性痛風關節炎患者血清IL-6、IL-8和基質金屬蛋白酶-3水平等，以抑制局部炎癥反應［15］。由此，在總結中醫治療痛風的治法演變的過程中，筆者發現可采用現代醫學技術，用具體指標來明確痛風各期的矛盾點，由此中醫證型及治療效果可以用現代指標進行量化比較，能使結果更為客觀化、具體化、易于掌握，這也是中醫實現現代化的必然要求。