《臨證指南醫案》降氣法的應用特色淺析

謝 丹 王坤根

（1.浙江中醫藥大學附屬第二醫院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫藥大學附屬第一醫院，浙江 杭州 310006）

降氣法是指具有降逆理氣作用的一種治法［1］，用以調暢氣機、協調臟腑功能，適用于氣之當降而不降、降之而不及甚或不降反升的病證。生鐵落飲、瀉心湯即是降氣法應用的方劑。《圣濟總錄》把降氣法分別列入各門病證中。《神農本草經疏》更是提出“今當增入升降二劑，升降者，治法之大機也”［2］。 《臨證指南醫案》系清代名醫葉天士門人華岫云據葉氏臨證醫案整理編撰而成［3］。是書用藥注重四氣五味，在降氣法的同時，兼顧氣味配伍，特色鮮明、類而不同［4］。本文將該書降氣法的應用特色總結匯報如下，以饗同仁。

1 苦辛泄降法

《臨證指南醫案》論治中焦病變時特別強調厥陰肝經所起的作用，“蓋肝為起病之源，胃為傳病之所”，適用于因肝氣不舒，郁而化火、化熱侵犯脾胃，引起的痞證、噎膈、反胃、噫噯、嘔吐等癥。《景岳全書·痞滿》曰“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”。肝氣不暢原因可因情志不遂、脾胃樞機不利。肝為剛臟，性喜條達，主疏泄，條暢全身氣機，維持氣血、水液正常運行，正所謂“血隨氣行，周流不停”“氣行水亦行”；調節精神情志，肝氣升發，既不亢奮，也不抑郁，舒暢條達，則精神愉悅，心情舒暢，理智清朗，思維靈敏，氣和志達，血氣和平。肝之疏泄功能協調脾胃氣機升降，胃氣以降，受納腐熟水谷以輸送于脾，脾氣以升，運化水谷精微以灌溉四旁。此外，膽汁的有節分泌排泄又能促進消化。故而保持全身氣機疏通暢達，通而不滯，散而不郁，氣血和調，經絡通利。肝氣不暢，疏泄失司，氣血失其鼓舞，阻滯氣機，升降有紊，水谷精微不達，是以噯氣痞脘、嘔惡納減等癥自現。肝失疏泄亦致氣滯血瘀，正如《丹溪心法》所言，“氣有余便是火”，表現為口苦、眩暈、脅肋脹痛等癥。《血證論·臟腑病機論》載“木之性主乎疏泄。食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，則水谷乃化。設肝不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所難免”。治療上遵“凡醒胃必先制肝”之訓，“辛以開之，苦以降之”“苦能泄降”，以苦辛配伍調暢全身氣機，結合“胃主通降”之論，將辛開苦降法闡發為苦辛泄降法。藥物多選用生姜、川連、郁金、半夏、梔子、枳實、川楝子、降香等性辛味苦之品，其中多數又有理氣解郁之功，既能對癥治之，又能理氣疏肝，可謂一石二鳥。書中病案一則如下。“張（五七）脈小弦，納谷脘中哽噎。自述因乎悒郁強飲，則知木火犯土，胃氣不得下行所致。議苦辛泄降法：黃連，郁金，香淡豆豉，竹茹，半夏，丹皮，山梔，生姜”。患者脈本弦又兼悒郁，肝木郁而化火，偏又納谷強飲，正合“肝氣一動……又或上犯胃土，氣逆作嘔”，故哽噎作，當有兩脅脹痛不適。以“肝病易犯于胃，然則肝用宜泄，胃腑宜通”故，治以苦辛泄降。方中半夏、生姜、牡丹皮味辛而下氣，《本草新編》謂“半夏……沉而降”，《藥性論》謂其“止嘔吐……下氣”，生姜“下一切結氣實”，飲食物向下傳導為“通”；山梔、黃連、郁金味苦性寒以泄肝熱，肝胃有通有泄，氣則無以上犯。此類病案，《臨證指南醫案》多從肝論治，肝脾胃同調［5］，臨床上亦有以此為指導從肝著手，以開郁化痰、降氣和胃法治療氣郁痰阻型胃食管反流的報道［6］。同時，藥物治療時也要注意情志疏導，治病求本［7］。

2 酸苦清降法

肝為剛臟，體陰而用陽，所謂“體”，是指肝之本體，以血為體，所謂“用”，是指肝的功能、特性，以氣為用，血屬陰，故肝體為陰，肝主疏泄，主升、主動，性喜條達，內寄相火，故肝用為陽。有鑒于此，臨床上對肝病“用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”，故常用滋養陰液益肝以抑制肝氣肝陽之升動過度。胃居中焦，為六腑之一，主受納、腐熟水谷，以降為順，以通為用，生理上主通降，降濁為本，性喜于滋潤而惡于燥烈，胃之受納腐熟，不僅賴于胃陽的蒸化，更需胃液的濡潤，胃中津液充足，方能消化水谷，維持其通降下行之性。二者之性均喜滋潤惡剛強，且兩者常相互影響，相兼為病。若肝失疏泄，氣機不暢，血行受阻而瘀，水津不布，成濕化痰而滯，時長日久，郁而化熱，蒸騰陰液，損傷肝胃之陰，證見氣滯血瘀兼肝胃陰虛，或素體豐腴，兼嗜厚味，脾胃不運，痰濕內阻，久而化火，暗耗陰分，表現為濕熱兼陰虛之證，或纏綿病榻，正氣本虛，復又外感，正虛邪盛，席卷臟腑，速而化火，焦灼陰液，可為標實本虛、虛實夾雜之證。此時可見呃逆時作、嘔吐酸苦，或未化食物，吐后則舒，“水虧而目不明”，故可有頭痛眼花，“諸風掉眩，皆屬于肝”，亦當有眩暈失眠。因此，在治療時當遵循“未病先防，既病防變”之訓，在苦寒清肝之余不忘顧護肝胃陰液。治以酸苦降氣法。《素問·至真要大論》云“木位之主，其瀉以酸，其補以辛……土位之主，其瀉以苦，其補以甘”“厥陰之勝，治以甘清，佐以苦辛，以酸瀉之”。王師常言對肝犯胃之治法，當以泄肝安胃為綱領，用藥以酸苦為主，以辛佐之。因酸能泄土中木乘，苦能降胃逆之氣，辛則佐以通陽氣，常選用烏梅、黃芩、生白芍、川連、干姜、川椒、川楝子等。書中案例舉隅“某，肝風犯胃，嘔逆眩暈。苦降酸泄和陽，佐微辛以通胃：川連，黃芩，烏梅，白芍，半夏，姜汁”。肝主疏泄，主藏血，生理情況下，肝之體陰有賴陰精以涵，方能充盈，故肝之自身陰常不足而其用陽易亢，是以有“肝常有余”之說。肝屬木，木克土，土虛木乘，肝陽常有余，陽盛則陰病，故常可引起肝胃陰液同虧。案中患者嘔逆眩暈，乃肝氣有余犯胃而致，從案中“苦降酸泄和陽，佐微辛以通胃”治法可推斷，此案中除肝風犯胃之外，當有肝胃陰液虧損。故治療時應肝胃同治。經言“高者抑之，下者舉之，有余者損之，不足者與之”，是故方中以川連、黃芩苦寒之品損有余之肝氣，清降肝熱，又加入烏梅、白芍味酸入肝之品，以滋肝陰，制其亢陽，加姜汁以通陽和胃，半夏味苦性辛溫，尤擅降逆和胃，為止嘔要藥，與姜汁合用，則嘔逆可制。方中烏梅、白芍味酸入肝，《本草經解》謂烏梅“味酸，主下氣……入足厥陰肝經，氣味俱降”，《本草拾遺》亦言“止吐逆”，兩者合用降氣和胃止嘔，取《傷寒論》烏梅丸之意。須注意，若本癥繼續發展可見痿證，治療上可酌補陽明［8］。

3 甘寒潤降法

通讀《臨證指南醫案》醫案，葉氏強調重視脾胃、倡養胃陰，提出脾胃當分析而論，認為“脾宜升則健，胃宜降則和”“胃為陽土，宜涼宜潤”“脾喜剛燥，胃喜柔潤”，二者治療上，有濡養脾陰溫運脾陽、清養胃陰溫通胃陽之分［9］。胃氣通降，則水谷精微能通降下行，飲食納運機制正常，對脘痞嘔惡、脹悶不饑等見證常溯源究根，病因病機條分縷析。若素體脾胃虛弱，胃陰已然不足，或因食飲不節、多食燥熱辛辣之品，耗傷胃液，又兼脾胃虛弱，水谷不化，食滯胃脘，郁而化火，火灼陰液，或因積勞內傷日久、陰液暗耗，或稟質木火之體，患燥熱之癥，兩熱相湊，或熱病后期，損傷肺胃津液，或因前藥多用辛散溫燥之品而不注意固護胃陰，或于春秋之季，風、燥盛行，陽邪傷陰太過，甚或肝陰胃汁枯槁，及煩勞陽亢，如此種種，用藥忌剛用柔，當以甘寒潤降法投之。華岫云在《臨證指南醫案·脾胃》按曰“所謂胃宜降則和者，非用辛開苦降，亦非苦寒下奪，以損胃氣，不過甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復，使之通降而已矣”。于此，病情反復者，葉氏認為多有在之前治療中使用過辛溫理氣、甘溫補益之品，其香燥之性亦可損傷陰液。故其多用沙參、麥冬、枇杷葉等甘寒降逆之品，且喜用汁鮮藥［10］以濡潤胃陰，保津存液甘寒潤降，以順其性。葉案一則如下。“王，數年病傷不復，不饑不納，九竅不和，都屬胃病。陽土喜柔，偏惡剛燥。若四君、異功等，竟是治脾之藥。腑宜通即是補，甘涼濡潤，胃氣下行，則有效驗。麥冬一錢，火麻仁一錢半，炒，水炙黑小甘草五分，生白芍二錢，臨服入青甘蔗漿一杯”。六腑者，傳化物而不藏，以通為用也，“胃氣上逆固病，即不上逆但不通降，亦病矣”，患者病傷數年，久病傷及胃陰，故有不饑不納，累及各臟，九竅不和。前醫處四君、異功，以治脾之藥籠統治胃，且以上各藥多為補益之品，香燥之性亦可傷陰，可謂雪上加霜。葉氏投之以甘涼濡潤之品，“甘涼益胃陰以制龍相，胃陰自立”，使胃氣下行，恢復通降，當如桴鼓。方中麥冬甘寒、甘草甘平，二者合用清養胃陰，配白芍斂陰生津，甘蔗漿為汁鮮藥物，以其滋養胃陰，取其潤澤降氣之義。臨床上葉氏亦效東垣潤下法的應用，以通幽法［11］治胃陽燥結，增加胃中津液濡潤。

4 輕苦微辛法

肺居上焦，主氣，司呼吸，吐故納新，調節氣的升降出入運動，主宣降，以清肅下降為順。肺為清虛之體，且居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，外合皮毛，開竅于鼻，與天氣直接相通：六淫外邪侵犯人體，或他臟之寒熱病變，亦常波及于肺，易于受邪，故葉氏云“其性惡寒、惡熱、惡燥、惡濕，最畏火、風。邪著則失其清肅之令，遂痹塞不通爽矣”。而溫熱之邪為陽邪，其性升騰向上，具有燔灼、炎上特性，蒸騰于內，最易迫津外泄，傷津耗氣，常侵及肺臟。葉氏在《溫熱論》中指出“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，溫熱之邪，侵襲人體，不論是從口鼻而入，還是侵犯皮毛，皆易于犯肺而致病，其又為嬌臟，不耐寒熱，故可見形寒身熱、頭脹咳嗽、聲出不揚、懊憹胸痞、身痛發疹、脈寸口獨大或左實大。吳鞠通《溫熱條辨》提出“治上焦如羽（非輕不舉）”［12］，要求以輕清升浮之品為主，以非輕浮之品不能達到病所，不宜過用苦寒沉降之品，藥物劑量也應輕巧，煎煮時間不宜過長。不謀而合，葉氏根據溫熱病的特點，提出了輕苦微辛法。溫熱病“溫邪上受，首先犯肺”，清肅必傷，當與“微辛微涼”、開宣上焦，治則以“輕則治上”為主，用藥則“不必過投沉降清散”，強調“取微辛微苦之屬”“微苦微辛之屬能開上痹”“肺病，辛以散邪，佐微苦以降氣為治”。《臨證指南醫案》中常以梔子豉湯為底，藥用豆豉、山梔、橘紅、枳殼、竹葉、杏仁等。一案如下。“某，風溫從上而入，風屬陽，溫化熱，上焦近肺，肺氣不得舒轉，周行氣阻，致身痛，脘悶不饑。宜微苦以清降，微辛以宣通。醫謂六經，輒投羌、防，泄陽氣，劫胃汁，溫邪忌汗，何遽忘之？杏仁，香豉，郁金，山梔，瓜蔞皮，蜜炒橘紅”。風為天之陽氣，溫為化熱之邪，兩陽熏灼，先傷上焦，“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”，故有胸脘痞悶，身痛不饑。方中山梔味苦，能導心火以下行，其藥體輕，又能寓宣于清，也就是說梔子既能清內熱，還能解火郁。豆豉解表宣熱，降利胃氣。相比而言，方中梔子、郁金、杏仁主降，豆豉主宣，梔子、郁金降中有宣，豆豉宣中有降，得其陰陽寒熱升降的作用，才能散郁開結。此外，梔子色紅，豆豉色黑，取象比類，梔子導火以下行，豆豉引陰氣以上升［13］。瓜蔞取皮、蜜炒橘紅為絡、梔子體輕，均為輕靈之品，合其“治上焦如羽（非輕不舉）”的用藥原則，當合華岫云之評“一切藥品總皆主乎輕浮，不用重濁氣味，是所謂微辛以開之，微苦以降之，適有合乎輕清嬌臟之治也”。葉氏精研溫病，于風溫化燥之證，亦不忘固護陰液［14］，“辛以散邪，佐微苦以降氣為治”其義甚廣［15］，凡能引起肺系實證的臟器病變，或肺系實證引起其他臟腑功能改變者，皆可用此法。

5 結 語

《臨證指南醫案》在降氣法的運用上十分靈活，繼承古法辛開苦降，又發揮發展為苦辛泄降法、酸苦清降法、甘寒潤降、輕苦微辛法，使降氣法從“方”跨越到“法”的范疇，豐富了降氣法的內涵。此外，在性味配伍的同時，又善用各藥用部分，心、葉、皮、漿、汁的應用各有偏善，為后學提供了豐富的用藥經驗。然而，臨床中病證常繁復多變、雜糅交錯、相兼為患，臨證應用時常需做到知常達變，融會貫通。此外，本法為瀉法，中病可止，于虛體之人亦要注意扶正［16］。