電針治療原發性三叉神經痛的臨床研究進展*

李曉宇 李榮榮 孫 晶 陳利芳 方劍喬△

（1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江 杭州 310005；2.浙江中醫藥大學附屬第三醫院，浙江 杭州 310005）

原發性三叉神經痛（PTN）是指除血管壓迫神經外未發現其他病因導致的以三叉神經分布區域內出現突發的短暫的如電擊、刀割、燒灼等樣的劇烈疼痛為主癥的疾病［1］，是顱神經病變中最常見的一種。三叉神經痛多為單側發病，雙側者極少見，最常見于三叉神經上頜支和下頜支，偶爾也可發生在三叉神經的眼支［2］。目前針對PTN主要的治療方法為藥物治療、手術治療、放射治療等［3-4］，其治療方法存在易復發、存在不良反應、患者的畏懼心理等局限性。近10年來的臨床研究表明，電針作為傳統中醫學方法與現代技術的結合，是治療PTN的有效手段，且具有不良反應少、安全性高、遠期療效好的優勢。現將近10年來國內電針治療PTN的臨床研究狀況綜述如下。

1 選穴特點

電針治療PTN的選穴原則是辨病、辨證與辨經相結合，整體論治、標本兼顧，其選穴特點以局部取穴為主，配合遠端取穴、辨證取穴，亦有部分依據三叉神經出顱孔或三叉神經感覺支的分布等解剖理論選穴，總體上達到平衡陰陽、調和氣血的作用。關于電針治療PTN的選穴尚未形成統一標準，現代針灸研究者在繼承前人對該病的認識基礎上，結合自身臨床經驗，提出了不同的治療原則和電針治療方案，現將主要的選穴方案論述如下。

1.1 根據經絡腧穴理論取穴 1）局部取穴配合辨經遠道取穴。中醫學認為，PTN多為三陽經絡受邪所致，其中眼支為足太陽經所過，上頜支為手足陽明經所過、下頜支為手太陽經所過，根據“經絡所過，主治所及”的理論，多選取太陽、陽明、少陽經的局部頭面部穴位配合遠道穴位。劉坤根據三叉神經疼痛部位所屬分支，眼支痛選取患側太陽、頭維，第2支痛針刺四白、下關、顴髎，第3支痛針刺頰車、承漿，遠端選取合谷、太沖［5］。王紅以取患側耳后腧穴為主，選取風池、腦空、完骨、翳風、頭竅陰，眼支痛加陽白、太陽，上頜支痛加顴髎、迎香，下頜支痛加頰車、夾承漿，遠端選取合谷穴［6］。黃建以近取為主，遠取為輔，在局部選取四神聰、百會、耳門、頭痛，1支額部痛者加攢竹、陽白，2支上頜痛加四白、迎香，3支下頜痛加承漿、頰車，在遠端選取外關、合谷、血海、三陰交、太沖治療 PTN［7］。 綜之，發現針灸治療PTN的配穴繁多且不統一，如何探尋行之有效的針灸處方，將是我們在今后的學習和實踐中繼續關注的問題。2）辨證取穴。在臨床上，運用針灸治療PTN時，不僅要針對病變部位進行局部、遠道取穴，同時針對疾病表現出的證候進行辨證取穴，使得“氣至病所”，從而達到疏導經氣，調和氣血，緩急止痛的目的。馬磊根據辨證分析，風熱型選風池、曲池，風寒型選風池，瘀血阻絡型選太沖、三陰交來治療PTN［8］。蘇葦辨證論治PTN，在局部取穴的基礎上加用辨證取穴，調理全身臟腑機能。痰火上攻型配以曲池、豐隆等穴；陰虛陽亢型配以三陰交、太溪等穴；肝膽風火、陽明胃火型配以內庭、行間、太沖、俠溪、足臨泣等穴；氣滯血瘀配以中脘、天樞、氣海、地機等穴［9］。郭翠萍根據辨證配穴法，虛火偏盛者瀉對側合谷，補同側復溜，實火旺盛者瀉對側合谷，瀉同側太沖，肝陽偏亢者瀉同側曲池、行間，心肺氣虛者補同側內關、足三里。通過以上辨證分型治療，可見中醫整體觀念、辨證施治的重要性［10］。3）對癥取穴。對癥取穴也稱之為經驗選穴，黃建指出頭痛穴為近年發現的緩解頭面部疼痛的有效穴位，具有疏通頭面部經絡的作用，為治療PTN的經驗效穴［7］。陳以國依據《內經》“四海”“胃為五臟六腑之海”和津液輸布理論，提出腹部用穴是調理中焦氣機基礎，也是調和全身臟腑氣機之首要，在治療PTN時以建里配天樞為用穴基礎［11］。

1.2 基于神經解剖理論取穴 1）下關穴。下關穴屬于足陽明胃經，位于面頰部，距離卵圓孔、三叉神經節、蝶腭神經節都非常近，通過刺激下關穴，能直接或間接地針刺到翼腭窩內的神經和神經節。基于下關穴的解剖位置，不少醫家選擇下關穴作為主穴治療PTN。如和嵐通過從下關穴處進針深刺至蝶腭神經節，使電針直接刺激傳導痛覺的神經，從而使這類神經對痛覺的傳導發生阻滯來治療PTN，療效顯著且安全可靠［12］。盛國濱認為下關穴所在位置與三叉神經半月節相對，以下關穴為主穴可起到局部刺激的作用［13］。羅春暉認為刺激下關穴深部，可刺激三叉神經干，增加該神經的自身張力，促進神經介質分泌，使損傷神經修復，而解除神經異位刺激及神經短路等，從而有效地解除疼痛，故選取下關穴為主穴［14］。2）夾脊穴。現代生理解剖證實針刺夾脊穴時，可刺激脊神經后支、前支、交感神經干及交感神經節后纖維或附近區域［15-16］，頸上神經節發出的節后纖維周圍叢與三叉神經節、翼腭神經節和下頜下神經節等相交通，故而郭勤等選取C2、T1患側夾脊穴，來促進已受損的三叉神經進行自我修復［17］。孫春曉認為針刺頸夾脊能顯著改善頸部微循環及椎-基底動脈系統血液循環，促進神經恢復，故而在治療PTN時，選用頸夾脊作為配穴［18］。3）扳機點。扳機點是指在觸及身體某一特定部位后可引起局部敏感痛點，導致疾病突然發作，甚至引起遠端疼痛，所觸及的特定部位，稱之為“扳機點”［19］。從對阿是穴的描述“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之間有所結聚，故當于節之會處索而刺之”中可看出，“扳機點”的臨床特征與阿是穴之間存在一定的相似性。同時，關于PTN的發病機制研究，有學者指出［20］面部扳機點所處部位可能存在一定的血管壓迫，繼而出現血管與神經根粘連，神經根發生脫髓鞘改變，影響了某些三叉神經纖維的沖動傳入，使神經末梢刺激感受閾值下降，神經末梢長期應激處于超敏狀態，因而即便是輕微的刺激，最終在感覺中樞也會形成劇烈疼痛。基于以上理論，部分臨床工作者主張對扳機點行強刺激來治療PTN。霍金采用齊刺法針刺扳機點，來增強局部針感，松解神經根壓迫，解除神經末梢“超敏狀態”，從而治療 PTN［21］；石育才采用電針“扳機點”法治療PTN，療效顯著［22］。但關于是否選擇扳機點作為針刺點，以及何時可針刺扳機點存在爭議，有研究者認為針灸治療時應根據患者是否處于疼痛持續發作期，采用不同的分期治療方案［23］。當疼痛持續發作時，應以止痛為首要目的。針刺以遠道取穴為主，采用瀉法，強刺激。在局部穴位的手法上，認為局部疼痛屬支應少刺、淺刺、輕刺，不能觸碰扳機點而加重疼痛。 筆者認為，對于間歇期的PTN患者，可針對局部穴位重刺激，甚至產生放射樣針感；對于發作期的PTN患者，其取穴應該遵循以遠道取穴為主，局部針刺宜少宜輕淺。4）三叉神經的分布。石育才等依照三叉神經相關分支在面部支配的區域位置來選穴［22］。一方面三叉神經感覺支在頭面部的走形，與三陽經在面部的經脈循行基本吻［24］；另一方面，三叉神經節在顳骨巖尖處分成3支在面部走形，選取三叉神經相關分支所對應的穴位進行針刺，能發揮穴位對應深部的神經的鎮痛作用。賈成文基于三叉神經節的周圍突向前分別經眶上孔、眶下孔、下頜孔聚集成同側的眼支、上頜支、下頜支三大分支的理論，強調了針灸治療PTN的針刺深度及方向，選取位于框上孔的魚腰穴、深部為下頜孔的承漿穴、深部為蝶腭神經節的下關穴等［25］。石學敏根據受累三叉神經支干分布與頭面部三陽經脈循行走向特點，針刺眶上孔的魚腰、眶下孔的四白、頦下孔的夾承漿，直接刺激神經干，阻止疼痛信息傳遞，提高痛閾達到止痛的目的［26］。5）基于大腦皮層功能定位的頭針。研究表明，頭針能擴張血管，降低血黏度，改善微循環，促進神經損傷的修復。張聰認為電針頭針配合卡馬西平相對于單純服用卡馬西平治療PTN更加安全，復發率低，與傳統針灸治療PTN相比，更能降低因為針刺穴位誘發三叉神經痛的概率［27］。李崖雪針對本病病因病機中的中樞病因學說與神經生化學說兩個目前研究最重要的方面進行干預，取百會穴、感覺區下2/5、合谷穴，采用電針頭穴法治療本病［28］。

2 電針治療

周杰通過檢索文獻進行系統評價，結果顯示電針有利于提高神經病理性疼痛治療的總有效率［29］。同時電針通過產生多渠道、多位點、多靶向性的鎮痛效應治療PTN，療效確切，鎮痛作用強，但在臨床運用時，針刺手法、時間長短、電針參數的選擇等均是影響電針鎮痛效應的重要因素［30］。本文主要從電針治療PTN的針刺手法、電針參數的選擇兩方面進行綜述。

2.1 針刺手法 《靈樞·九針十二原》指出“刺之要，氣至而有效”。針刺手法是指針刺產生針感后通過一定的手法，或補經氣，或瀉經氣，用以調整經絡之氣而產生治療作用的方法。針刺手法是影響針刺療效的關鍵因素之一，大量研究已經證實不同針刺手法包含不同刺激參數，進而產生不同的生理反應和治療效應。目前關于不同針刺手法刺激參數的內涵主要有兩種觀點，一種基于中醫學傳統理論，將其分為補、瀉的不同［31］；另一種將針刺手法看作針刺操作過程中的施術方法，包括進針前的準備、揣穴、循切以及進針后的操作和出針等各種手法［32］。在臨床上，使用電針治療PTN的針刺補瀉手法多以平補平瀉為主，而針刺操作手法多樣。基于此，筆者主要對深刺法、配穴透刺法、面穴齊刺法、面穴傍刺法等不同針刺手法治療PTN進行分析和總結，關于針刺補瀉方面在此不贅述。1）深刺法。在相同穴位進行不同深度的針刺，可產生不同的鎮痛療效。下關穴的常規針刺深度為0.5～1寸，而不少醫家認為深刺下關穴對于PTN療效確切。李崖雪認為在刺灸方法上采用深刺下關穴，即針刺下關穴時針尖朝向對側乳突深刺 40～50 mm，較傳統針刺深度療效顯著［33］。 王宗江在針刺下關穴時，針尖成85°角向下、向后朝對側乳突方向，刺入1～1.5寸，行強刺激使針感傳到口唇或下頜處，收效明顯［34］。2）配穴透刺法。透刺法作為配穴手法，可加強經與經、穴位與穴位的關聯，有其獨特的針刺作用。根據三叉神經感覺支在頭面部的走行與三陽經在面部的循形基本一致，本法的選穴主要為分布在頭面部三陽經的要穴。如張洫選取陽白透魚腰、地倉透頰車［35］，盛國濱選取陽白透魚腰、四白透下關、承漿透地倉［13］，劉軍、周振坤等選取陽白透頭維、顴髎透四白、地倉透頰車等配穴做透刺手法［36-37］。3）面穴齊刺法。齊刺是指在正中先刺1針，并于兩旁各刺1針，3針齊用的針刺手法。黃壯采用齊刺扳機點配合電針治療PTN，即將針灸針垂直刺入扳機點5～20 mm，以此針為中心上下1 cm處各向中點呈45°角刺入1針，3點呈一線，針刺深度與首針相同［21］。郭翠萍取下關、太陽、頰車面穴齊刺，并深針直達骨膜，配合電針治療PTN在臨床上收效甚佳［10］。4）面穴傍刺法。傍刺是指在針刺部位旁邊再刺一針的針刺方法。《靈樞·官針》曰“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。這種刺法可增加針刺面積，加強針感，促進部氣血運行。孫春曉［18］采用傍刺下關穴配合電針治療PTN，并證明其較之面部常規針刺法更能提高臨床療效。

2.2 電針參數的選擇 脈沖電流通過毫針刺激腧穴，具有調整人體功能，鎮靜止痛，促進氣血循環，調整肌張力等作用。研究表明［38-39］，電針的刺激效應與所應用的刺激參數有關，不同的脈沖波寬、脈沖波形、頻率、電流強度、刺激時間等影響著電針鎮痛的效應以及電針鎮痛的起效機制。1）電針頻率。通過檢索近10年來電針治療PTN的文獻，筆者發現較少有研究者對不同頻率、頻度電針治療PTN的療效進行研究，多針對電針和其他治療方法的療效進行比較，均得出電針是治療PTN的有效方法的結論。黃建選用15 Hz電針治療PTN可有效地緩解疼痛［7］。李崖雪通過深刺下關穴連接60 Hz電針，刺激受累神經干，產生觸電樣感覺，傳至病位，興奮粗纖維，從而阻斷疼痛信號的傳導，起到解除PTN患者疼痛的作用［33］。張聰選取頭穴連接80 Hz電針，結果顯示電針頭穴治療PTN具有科學性、有效性，為臨床治療三叉神經痛提供了一種新的治療方法［40］。張志萍等通過選用 50～100 Hz電針，降低神經應激功能，抑制感覺神經及運動神經，改善神經和肌肉的營養狀態，從而達到緩解PTN患者的疼痛及伴隨癥狀的療效［41］。周振坤等采用70～100Hz電針透穴刺法治療PTN，通過激活高位中樞發放下行抑制沖動從而實現鎮痛效果［36-37］。 石育才選用 100～120 Hz電針治療PTN，并認為提高面部痛閾是本法取得療效的基礎，強調電針輸出強度要大，以患者耐受為度，輕刺激則療效較差［22］。郭勤等基于疏密波（2/100 Hz）可引起腦啡肽、內啡肽、內嗎啡肽釋放和強啡肽釋放的理論，選取夾脊穴連接2/100Hz電針治療PTN，使已受損的三叉神經進行自我修復［17］。黃壯等通過齊刺扳機點連接5/100 Hz電針，使電流貫通扳機點，引起肌肉有節律地收縮，具有行氣活血、改善局部循環及修復神經纖維、解除病理性干擾壓迫、緩解面肌痙攣、祛瘀止痛的作用，治療PTN療效頗佳［21］。綜上，在PTN的臨床治療中，電針頻率的選擇方面并未統一，從低頻到高頻皆有研究者選用，而且部分文獻并未提供確定電針頻率的依據和方法。同時，許多研究顯示，不同電針頻率在中樞的作用部位、起效的神經化學機制及療效均有差異，故而找到治療PTN 的最優電針頻率意義深遠［42］。2）電針波形。臨床上應用電針治療PTN所選用的波形多為連續波、疏密波，其中連續波中多選用密波。密波電針，一方面可對感覺上沖動神經進行抑制，降低神經的異常興奮，從而達到鎮靜止痛的效果［43］，另一方面通過阻斷疼痛感受器，進一步調整中樞神經，達到緩解疼痛的作用［44］。盛國濱等基于低頻密波能刺激腦啡肽和內嗎啡肽的釋放，作用于相應受體發揮鎮痛作用的理論，選用下關穴連上低頻密波電針治療PTN，并得出結論，運用該方法治療PTN，副作用小，治療效果佳，復發次數明顯減少［13］。孫春曉等通過傍刺下關穴連接連續波電針治療PTN，使面部肌肉有節律的被動收縮，改善血液循環和增加組織營養，使損傷的神經肌肉獲得良好恢復，收效頗佳［18］。郭勤、黃壯等選用疏密波治療PTN，也獲得了較滿意的臨床療效［17，21］。 3）電流強度。 彭易雨等在研究電針針刺治療PTN的刺激量時，除了考慮取穴、電針頻率和針刺時間等因素，對電流刺激強度進行了比較，并發現始終保持最大電針的電流強度 （以患者耐受為度）的治療較之始終保持起始電流強度，更有利于電針針刺PTN的治療［45］。目前研究電針針刺治療PTN的臨床試驗中，針對不同電流強度電針的不同效應的研究較少，電流強度的選擇大多以患者能耐受為度。但是實驗研究表明，不同強度的電針所產生的效應也不同。臨床上是否應根據患者的病情選擇不同的激強度，是否需要根據患者對電針的耐受程度相應調整電流強度，這些有待于研究者們進一步探究。4）留針時間。留針是針刺治療的一個重要環節，意在候氣、補瀉和鞏固療效。針刺療效與留針時間密切相關研究針刺時效關系，尋找不同狀況下最佳留針時間，對于提高針刺療效具有重要意義。孫樹枝等將52例PTN患者隨機分為觀察組與對照組，兩組取穴相同，均采用電針療法，觀察組每組穴位電針刺激30 min，對照組每組穴位電針刺激10 min，對比后得出結論，電針治療PTN每組穴延長電針留針時間至30 min療效優于每組穴留針10 min［46］。韓明娟等通過對10年來國內外關于針刺不同留針時間對療效影響的文獻進行分析，認為對于外周神經麻痹類疾病，如三叉神經痛、帶狀皰疹后遺神經痛等，留針時間以30 min為宜［47］。而目前針刺臨床診療和試驗中，針對不同留針時間與電針治療PTN之間關系的研究較少，留針時間往往受施術者主觀影響較大，留針時間的長短對電針治療PTN的療效是否產生影響，間歇期和發作期的留針時間是否相同等是目前針刺臨床和科研需要進一步探討的問題。

3 討 論

中醫學多認為本病屬于“面痛”“偏頭風”“頷痛”等范疇，溯其病因當以風邪侵襲人體為主，挾寒、挾熱、挾濕或因瘀血、痰濁阻絡而導致顏面部經絡氣血運行不暢，不通則痛，或病久而見虛證，不榮則痛，發為“面痛”。西醫學認為PTN是一種臨床常見的顱神經病變，屬于神經病理性疼痛范疇，目前研究認為PTN是由多種因素導致的［48］，其最主要病理機制為神經纖維髓鞘的脫失及再生［49］。通過對近10年來電針治療PTN的臨床研究進行檢索，表明電針是治療PTN的有效方法，同時，關于如何能將其在該病的臨床治療中發揮最佳治療作用，筆者有如下建議：1）在針灸治療PTN的臨床研究中，多為隨機對照實驗，現代針灸研究者提出了不同的治療原則和電針治療方案，所采用的療效指標評價相對客觀，但對針灸治療該病的遠期療效的觀察及隨訪不足，所納入的樣本量較少，可進行大樣本、多中心的隨機對照試驗，形成較規范的診治標準；2）目前多項隨機對照試驗研究均顯示電針治療PTN療效確切且安全，但關于電針刺激參數與針刺治療PTN的相關性研究仍顯不足，大部分學者對電針參數的研究主要是單因素，多集中在頻率和治療方案上，而對治療強度、時間的研究較少見，對參數不同組合的不同效應研究則更少，建議可進一步研究不同的脈沖波形、頻率、電流強度、刺激時間等影響針刺療效的參數組合對治療PTN的效應差異，以期能找到治療PTN的定量化的參數，形成電針治療PTN的最優方案，這對科研和臨床的操作具有重要的指導意義。