以“標本緩急”理論探討肝性腦病的綜合治療

周鳳蕊 李廣明

（河南省鄭州市第六人民醫院，河南 鄭州 450001）

肝性腦?。℉E）是以代謝紊亂為基礎，中樞神經系統功能失調的綜合征［1］，主要表現以意識障礙改變為主的神經精神癥狀。其中肝性昏迷是肝性腦病中程度最嚴重的一級，具有起病急驟，病情危篤，死亡率較高的特點。肝性腦病可歸屬于中醫學 “昏蒙”“閉證”“郁冒”“譫妄”“癲狂”等范疇［2］，本病因肝失舒暢，脾失健運，腸道傳導失常，毒濁停留于腸腑，瘀滯日久化熱，熱毒上擾元神所致［3］。其發病迅速，病情兇險，易形成陰竭陽脫之證候，從而威脅患者身心健康，甚者危及生命。筆者根據中醫學“急則治其標，緩則治其本”的理論，急性期給予西醫及中醫序貫治療，恢復期中醫辨證綜合治療取得了滿意療效，冀為臨床治療肝性腦病提供一定的治療經驗。

1 肝性腦病中醫病因病機

肝性腦病病位以心、腦受累為主，波及肝、腎等臟腑。心藏神，為五臟六腑之大主，主神明；腦為髓海，為元神之府，心腦受邪，可出現神志不清，昏迷；濕熱、痰濁、瘀血蒙蔽心竅，心神失用可致昏迷；臟腑氣血陰陽衰敗，不能濡養心竅，也可引起昏迷；脾胃功能日漸衰微，以致生濕、釀痰、成瘀，濕、痰、瘀交阻反過來又進一步影響肝的疏泄功能。濕痰瘀蘊積化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營血，內傳臟腑，逆傳心包，可出現神昏譫語、譫妄狂躁、面目發黃、大汗淋漓以及出血等危重證候。病機多為痰濁瘀血阻滯，而致清陽不升，濁陰不降；肝腎衰竭，引起肝風內動，上蒙心竅所致。病機有實有虛，初期以實證為主，病至后期，元氣耗傷，最終可致正虛邪戀，氣陰衰敗，病情兇險［4］。肝性腦病患者病情變化迅速，虛實夾雜，臨床中一定要首先辨別虛實，方能對證施治，使患者脫離危險。

2 肝性腦病西醫致病因素和發病機制

肝性腦病大部分是由肝硬化所引起，在肝硬化的基礎上，許多誘因直接誘發肝性腦病的發生。常見的誘發因素有為減緩臨床癥狀而進行的大量釋放腹水、大量排鉀利尿、消化道出血、高蛋白飲食、催眠鎮靜藥、麻醉藥、便秘、尿毒癥、外科手術及感染等［5］。氨中毒假說是肝性腦病目前最重要的發病機制［6］。此外，有文獻報道，γ-氨基丁酸/苯二氮復合受體假說、假性神經遞質學說、錳中毒假說也可能參與肝性腦病的發病過程［7］。

3 肝性腦病急性期綜合治療

“急則治其標”，肝性腦病急性期應以西醫綜合治療為主，中醫為輔。誘因誘發是肝性腦病發作的重要因素，所以肝性腦病的重要治療措施就是及早發現，及早去除肝性腦病發作的誘發因素，并給予對癥營養支持治療。結合肝性腦病的發病機制，減少腸內氮源性毒物的生成與吸收，促進體內氨的代謝排出，積極控制感染，治療原發疾病，維持水/電解質平衡，補充營養神經遞質等治療措施也顯得十分重要。

3.1 積極去除誘因 肝性腦病常常在原有肝臟疾病加重并有某種誘發因素誘發而急性發作。90%的患者在去除誘因后即可控制肝性腦病［8］。在去除肝性腦病發作誘因的同時，還應及時糾正電解質和酸堿平衡紊亂，營養支持，預防和控制感染。

3.2 降低血氨 一旦肝性腦病發生，應及時應用降血氨藥物，常用藥物有門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸。此外，因乳果糖在小腸內不被分解吸收，在結腸內被厭氧菌分解為乳酸和醋酸，可以全面降低血氨，故其在治療肝性腦病中也發揮重要作用。

3.3 輔助治療 腦水腫和顱內壓升高是肝衰竭發展到第4期出現肝性腦病時常見癥狀與體征［9］。因此甘露醇的使用恰當合理，因甘露醇有腎毒性，故應避免過量、過長時間的使用，并注意內環境的紊亂。對于病情較為嚴重的患者，血漿置換、血液灌流、血液濾過透析、血漿濾過透析能夠在不同程度上改善肝功能衰竭患者的肝性腦病癥狀［10-11］。對于內科保守治療無效或者癥狀反而加重的各種頑固性、嚴重的肝性腦病患者，應及時行肝移植及肝細胞移植術［12］。

3.4 中醫序貫治療 急性期根據中醫辨證，不同證型選用不同的方藥。辨證屬痰濕內蘊、蒙蔽心神證，患者出現神志昏蒙，黃疸深重，惡心嘔吐，喉中痰鳴，尿黃而少，四肢困重，胸悶脘痞，舌質暗紅，舌苔白膩，脈濡滑等癥狀時，選用菖蒲郁金湯合蘇合香丸加減以化濕除濁、滌痰開竅；辨證屬熱毒熾盛、熱擾神明證，患者出現神志昏迷，不省人事，或躁動不安，黃疸鮮明，大便秘結，小便閉，腹脹腹水，衄血或嘔血、便血，舌質紅絳，苔黃，脈弦數等癥狀時，選用解毒化瘀方合安宮牛黃丸、紫雪丹加減以清熱解毒、開竅醒神。中醫治療肝性腦病除采用中藥湯劑內服外，還有針灸、中藥保留灌腸等特色療法，臨床上也取得了較好的療效。肝性腦病患者昏迷時可選取合谷、內關、外關、水溝、十宣、涌泉穴；煩躁不安時可針刺神闕、神門等穴，均采用瀉法治療［13］。其中人中屬督脈穴，督脈絡腦，取之有開竅醒神之功；涌泉可激發腎經之氣，最能醒神開竅；十宣穴為陰陽經交接之處，與合谷相配，調節陰陽平衡。內關為手厥陰心包經之絡穴，神門為手少陰心經之原穴，兩穴相配可調理心氣，安神除煩［14］。灌腸法為通腑開竅在臨床中的廣泛應用提供理論基礎，通腑泄濁，濁去正安，開竅醒神直達病所，開上通下，交通氣機?，F代藥理學研究表明，中藥保留灌腸具有抑菌和抗炎、減少毒素生成、保護腸道黏膜、阻止毒素吸收、利膽退黃、保護肝細胞、增強肝臟的解毒功能等作用［15］。

4 肝性腦病恢復期中醫辨證綜合治療

“緩則治其本”，治療上應祛邪與扶正相結合，初期以邪實為主，治療上應以祛邪為主；后期以本虛證為主，治療應以扶正為主。辨證為陰陽兩虛、心神無主證，患者出現面色蒼白，四肢厥冷，神志昏迷，呼之不應，氣息低微，汗出肢冷，二便失禁，舌質淡，無苔，脈微欲絕等癥狀時，選用參附湯合生脈散加減以益氣養陰、回陽固脫［16］；辨證屬肝腎陰虛、肝陽上擾證，患者出現神昏譫語，躁動不安，四肢抽搐，舌干紅或絳，苔少或光剝，脈弦數等癥狀時，選用鎮肝熄風湯加減滋補肝腎，息風止痙［17］。肝性腦病患者恢復期以虛證為主，治療宜選用關元、氣海、神闕、三陰交、足三里等穴位艾灸以溫中補虛，固本培元。

5 病案舉隅

患某，男性，46歲，以“腹脹、乏力1年，加重伴昏迷10 h”于2018年3月10日收治入院，患者有乙肝肝硬化病史，高蛋白飲食誘發肝性腦病。患者入院時處于昏迷狀態，呼之不應，對光反射遲鈍，大便秘結，質硬量少，舌質紅，苔黃厚膩，脈滑數。西醫診斷：乙肝肝硬化失代償期、肝性腦病。中醫診斷：閉證，證型為熱毒熾盛。入院檢查：血氨 200 μmol/L，血常規：18.2×109/L。急則治其標，及時給予門冬氨酸鳥氨酸、精氨酸、乳果糖降血氨，美羅培南抗感染；中醫給予安宮牛黃丸烊化鼻飼，瀉法針刺合谷、內關、人中、十宣，并給予生大黃30 g，蒲公英 30 g，梔子 20 g，萊菔子 20 g，敗醬草30 g，芒硝30 g，石菖蒲20 g。以上諸藥水煎，濃煎至200 mL加白醋40 mL，保留灌腸，每日2次?；颊叩纳裰净謴驼＃奔皟榷舅財抵迪陆?。緩則治其本，病情逐漸恢復，本虛逐漸顯現，給予生脈飲加減，益氣養陰，醒腦安神。具有方藥如下：人參15 g，麥冬15 g，五味子 10 g，茯神 20 g，夜交藤 15 g，石菖蒲 12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎服分早晚2次溫服，每次200 mL。并配合關元、三陰交、足三里艾灸?；颊卟∏榉€定，繼續基礎病治療。

按：本例患者因高蛋白飲食誘發肝性腦病的發生，入院時出現昏迷，大便秘結，結合舌脈象，中醫辨證為熱毒熾盛、熱擾神明證?；颊咛幱诨杳誀顟B，急則治其標，西醫給予降血氨、抗感染等對癥支持治療；同時中醫給予安宮牛黃丸清熱解毒、開竅醒神，配合針灸，中藥保留灌腸以清熱開竅、通腑瀉熱，綜合運用中西醫結合治療方法，患者病情很快趨于穩定，神志恢復正常。病至后期，患者氣陰兩虛，故給予生脈飲以益氣養陰，配合艾灸治療以補虛培元。運用中西醫結合方法綜合治療本病，標本兼治，病去癥消。

6 討 論

肝性腦病屬肝病科急危重癥，致死率較高，因此強調早發現、早治療。肝性腦病因嚴重肝病引起，病情危重，預后不佳，單純采用單一治療方案效果不佳，故需中西醫結合綜合治療本病。肝性腦病常因感受誘因而發，西醫治療強調以去除誘因為首要治療，同時結合藥物治療及輔助治療措施，內科治療無效或病情嚴重情況下可進行肝移植治療。臨床上根據“急則治其標，緩則治其本”的基本原則，綜合運用中醫與西醫相結合的治療方法，綜合治療肝性腦病，療效更佳。急性期，西醫給予快速去除誘因，減少來自腸道有害物質如氨等的產生和吸收，適當的營養支持及維持水/電解質平衡，降低顱內壓等治療；中醫辨證施治，序貫治療給予相應中藥鼻飼、灌腸及中醫針刺穴位；緩解期，也進行辨證論治，給予相應中藥、針灸等相應治療措施。中醫與西醫兩者相輔相成，相互為用。本文通過論述肝性腦病的發生發展變化過程，總結出肝性腦病中西醫結合治療診治要點，為臨床治療提供經驗，更好地指導臨床治療。