膿毒癥的中醫藥診治進展*

李慕云 蘇 和 張雪峰 張瑞芬△

（1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010000；2.內蒙古自治區中醫醫院，內蒙古 呼和浩特010000）

膿毒癥的治療和防治是全世界面臨的重要醫療問題，全球每年數百萬人患病且病死人數超過患病人數的1/4，其死亡率相當于多發傷、急性心梗和中風［1］。膿毒癥是多種急危重患者的嚴重并發癥之一，可引起膿毒性休克、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、多器官功能障礙綜合征（MODS），嚴重影響患者生活質量，目前臨床治療以西醫常規治療及中醫治療為主［2］。但因西醫常規治療中抗生素的運用易產生耐藥菌，誘發不良反應，臨床救治極為困難［3］。目前，中醫藥治療膿毒癥的有效性、安全性已進一步被證實，單用中醫療法或中西聯合治療均能增強療效、緩解病情、提高生存質量。中醫藥治療本病包括口服方劑、滴注中藥注射液、中藥保留灌腸、穴位貼敷、針灸治療等方法，具有一定的特色并取得一些進展。以下綜述近年來膿毒癥的中醫藥診治現況及展望。

1 膿毒癥診斷標準

膿毒癥是感染引起宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙［4］。2015年美國危重癥醫學會（SCCM）、歐洲危重癥醫學會（ESICM）專家提出了Sepsis 3.0的診斷標準，即滿足感染或可疑感染患者SOFA≥2分或qSOFA評分≥2分可診斷膿毒癥，此診斷標準比全身炎癥反應診斷膿毒癥更能反映預后［5-7］。

2 膿毒癥的中醫認識

盡管中醫典籍中尚未見膿毒癥的概念，但因其具有發熱、厥脫、腑氣不通等癥狀，現代醫家普遍將本病歸入“傷寒”“外感熱病”“溫毒”“走黃”“內陷”等疾病之內［8-9］。

3 膿毒癥的證機特點

膿毒癥病位涉及諸多臟腑，病機復雜。《金匱要略心典》云“毒，邪氣蘊結不解之謂”［10］。 劉清泉教授將誘發膿毒癥的毒邪分為“外來之毒”和“內生之毒”。所謂外來之毒，即六淫之邪、疫癘之氣等侵入機體；內生之毒即機體不能抗邪外出，內郁日久而釀生熱、瘀、痰等病理產物，由于邪氣亢盛，正氣漸衰，無力抗衡而突然起病，故歸納其病機為“正虛毒損、絡脈瘀滯”［11-13］。王今達認為，膿毒癥是因外界邪毒入侵機體，激發體內正氣抵抗，正邪交爭于內，日久正氣逐漸損耗，而邪毒仍阻滯不出，導致出現正氣虛弱邪氣亢盛［14］。張云松等認為膿毒癥的發病是邪毒內蘊、正氣虧虛、瘀血內結三者共同作用、相互為患的結果［15］。綜上，現對于膿毒癥的病機認識主要包括外邪入侵、邪蘊成毒、正虛邪亢、痰瘀熱毒壅滯不出，交互為患等觀點。

諸多醫家提出，膿毒癥可參照衛氣營血辨證方法進行辨證，且其臨床表現與衛氣營血辨證各階段具有相似性［16］。現代醫家通過臨床觀察發現，膿毒癥的證候要素主要包括“熱毒”“痰”“瘀”“虛”。膿毒癥初起易虛易實，而后往往表現為正氣耗傷而邪氣未出，虛證與實證并見的虛實夾雜證，最終大多演化為虛證或虛實夾雜證。內科膿毒癥患者中，虛實夾雜證占比重最大［17-19］。

4 中醫藥診治膿毒癥現狀

中醫藥治療本著“祛邪扶正”的原則，辨證論治。對于實證，以祛邪解毒、通腑瀉熱、活血化瘀為法；對于虛證，則以回陽救急、大補元氣、滋陰溫陽為法；對于虛實夾雜者，祛邪與扶正兼顧。另外可以通過針灸、穴位貼敷等方法減輕炎癥反應和免疫損害，改善胃腸功能障礙和凝血功能紊亂，進而提高生活質量。

4.1 辨證施治 對于熱毒內盛，氣分實熱者，需外以宣肺透邪，內以瀉陽明熱結，方用麻杏石甘湯合大柴胡湯加減；對于瘀毒損絡、氣營兩燔，營分證偏盛者，需清營解毒、透熱轉氣，方選清營湯加減，而血分證偏盛者，則需涼血解毒，泄熱存陰，方選犀角地黃湯加減；對于膿毒癥高凝期氣血功能失調者，需調理氣血，予紅參30 g，三七15 g，濃煎頻服，每2小時1劑，每劑20 mL，同時予血必凈注射液活血化瘀，扶正通絡；對于膿毒癥休克期正氣欲脫，瘀毒未除者，應以益氣扶正固脫為要，并兼用活血解毒之法，方用獨參湯大補元氣，或用參附湯合生脈散回陽救逆，配合使用參麥和參附中藥注射液靜脈滴注［18］。王林等收集膿毒癥患者（熱毒型）115例進行隨機對照試驗，發現加用黃連解毒湯可使患者急性生理與慢性健康情況評價Ⅱ（APACHEⅡ）評分、器官功能障礙評分、生命體征指標和相關生化指標［白細胞計數 （WBC）、C反應蛋白 （CRP）、降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）等］相比常規治療顯著改善，治療有效率提高20%以上，說明黃連解毒湯對于膿毒癥（熱毒證）患者確有臨床療效［20］。任鈺鑫等收集118例膿毒癥（熱毒熾盛證）患者進行隨機對照研究，觀察加用血必凈注射液靜脈滴注、清瘟敗毒飲合涼膈散辨證施治的臨床效果，結果顯示觀察組與對照組的有效率分別是77.97%、42.37%，且觀察組相關炎性和凝血指標及預后指標明顯優于對照組，證明了中藥注射液血必凈注射液靜滴、清瘟敗毒飲合涼膈散辨證治療，對于膿毒癥（熱毒熾盛證）患者有確切的臨床療效，具體體現在對早期炎癥反應的控制、微循環和凝血功能的恢復、細菌和毒素移位的控制上［21］。此外，有研究表明單味中藥或其提取物，如大黃、黃芪、連翹等，可改善膿毒癥患者胃腸功能障礙，保護心肌，改善心功能，糾正免疫紊亂與凝血異常，解決多系統功能障礙，值得臨床上進一步的借鑒和應用［22-25］。

4.2 中藥灌腸 藥物可經結直腸直接被機體吸收，可避免口服湯劑的諸多限制。劉佳麗等收集60例嚴重膿毒癥（severe sepsis）進行隨機對照試驗，大承氣湯保留灌腸與清潔灌腸有效率分別是86.82%和46.35%，證明此法可明顯提高療效［26］。徐震宇收集64例膿毒癥初期（熱毒內蘊證）患者，隨機分為對照組和治療組各32例，所有患者均以常規治療為基礎，治療組加用清熱解毒灌腸方灌腸，觀察干預后肛溫恢復所用時間、中醫證候積分、相關生化指標（WBC、CRP、PCT、TNF-α 等）變化，結果顯示，兩組患者相關指標經治療后均有所改善，且治療組各指標改善程度更大，無不良反應，治療組總有效率（87.10%）較對照組（63.33%）顯著提高，證明在西醫常規治療聯用清熱解毒灌腸方灌腸的臨床效果顯著，能減輕炎癥反應，安全有效［27］。

4.3 穴位貼敷 宋麥芬等將69例severe sepsis患者，隨機分為兩組，對照組33例予常規治療，治療組36例加用消脹貼貼敷神闕穴，結果發現，此干預方法可使患者胃腸耐受性顯著增強，同時使腸功能障礙評分減少［28］。王芳芳等也進行了類似研究，證明了中藥（酒調吳茱萸粉和丁香粉）貼臍法可提高腸內營養耐受率，促進胃腸功能恢復，從而起到改善預后的作用［29］。

4.4 針灸療法 針灸是中醫治療膿毒癥的特色之一，基于人體經穴學理論，對腧穴施以一定刺激，疏通經絡，調動全身氣血運行，祛邪扶正，從而改善膿毒癥患者的臨床癥狀，且對其胃腸功能恢復、炎癥反應減輕等方面均有良好的效果。楊廣等選取58例膿毒癥患者進行了一項隨機對照試驗，結果證明通過電針刺激足三里、關元穴的方法，可有效緩解炎癥反應，增強療效［30］。卓劍豐通過對70例老年嚴重膿毒癥患者的臨床試驗觀察發現，在常規療法中加入針灸干預，可有效緩解患者胃腸道功能障礙［31］。

5 討 論

膿毒癥的發病機制復雜，引起局部、全身性反應的病程迅速，目前尚無特異性治療方法，且因感染、細菌耐藥等問題，使得臨床的診治難度大大增加。中藥湯劑、中藥注射液、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸治療等有效避免了抗生素的使用中耐藥菌的產生、不良反應的出現等問題，并且在整體治療中起到一定效果，特別是針對胃腸功能障礙、凝血功能紊亂、炎癥反應等方面的顯著作用已逐步得到證實。

然而，由于膿毒癥證候多樣，分型紛雜，各醫家治法相殊，用藥各異，難以形成較為一致的辨證治療體系，且中醫藥治療方案干預本病的作用機制仍不清晰，何種方法更為有效亦不明確，這將成為日后研究的重點。如何發揮中醫學辨證論治、整體觀念的獨特優勢，根據辨證分型和患者個體間的差異制定個性化、精細化治療方案仍需進一步研究。目前，膿毒癥治療上仍存在諸多難點：如何有效減少耐藥菌的產生？如何改變耐藥菌的耐藥性？如何防止出現多重感染？對于炎癥反應、免疫損害及凝血功能紊亂等相關病理過程是否能形成針對性、特異性治療方案？這些問題仍需要中、西醫兩方面共同解決。

此外，在臨床研究方面，仍缺乏大樣本、多中心、隨機對照臨床試驗，且在實驗過程中是否能做到患者隨機分配，是否選用負性指標作為結局指標之一等仍存在許多問題。隨著循證醫學科研思路的普及以及科研方法的不斷完善，希望能有更多高質量的研究出現。同時，隨著更深入的研究，針對性、特異性的治療方案和策略有望被提出，中醫藥發揮療效的機制將會更加明晰，中醫藥將會為膿毒癥的治療做出更多貢獻。