《理瀹駢文》中三焦分治法在中醫腦病治療中的應用

楊傲然，田 昕，吳 瓊，張宇晨，邢恩龍

(1. 首都醫科大學附屬北京康復醫院，北京 100144；2. 北京中醫藥大學中醫學院方藥系中藥教研室,北京 100029)

《理瀹駢文》[1]成書于1864年，原名《外治醫說》，是清·吳尚先(字師機)所著，也是我國第一部外治療法專著。“理”是道理、規律之義，此處是指醫理。“瀹”有疏通、浸煮之義，此處指藥用。春秋時期哲學家子華子言：“醫者理也，理者意也；藥者瀹也，瀹者養也”(《子華子·北宮意問》)[2]。“駢”，原指兩馬駕一車，有并列、對稱之義。“駢文”是一種每句4字或6字相對偶的文體，構思和文辭較為精細規整，讀之朗朗上口，便于誦讀與記憶[3]。

1 外治之理源于內治

《理瀹駢文》的核心主旨就是“外治之理，亦即內治之理；外治之藥亦即內治之藥，所異者法耳”[1-2]。吳尚先認為兩者在醫理和藥性并無二致，而其法則神奇變幻。“內癥外治，古有成法”,最古老的醫療工具針砭的應用，就反映了外治法先于內治法。《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中記載有“桂心漬酒以熨寒痹”(《靈樞·壽夭剛柔》)，用“白酒和桂”治療經脈空虛,風痰乘襲(《靈樞·經筋》)。張仲景的《傷寒雜病論》記載有火熏令其汗、冷水噀之、赤豆納鼻、豬膽汁蜜導法等外治法。湯藥之所以取效，關鍵是藥之“氣”亦作用于人體氣機，與人之“氣”發生感應，即“氣與病相中”，氣機之升降出入得以運轉、調暢則疾 病可愈。變湯液為薄貼，雖從竅入，仍然是以氣相感，并不完全依賴于有形成分[4]。

2 腦病復雜病變多樣

中醫古籍中記載腦病范疇包括中風、眩暈、昏迷、頭痛、厥證、脫證、閉證、癲證、狂證、癇證、癡呆、健忘、失眠、耳聾等病癥，相當于現代醫學中的阿爾茨海默癥、血管性癡呆、腦梗塞、皮層下動脈硬化性腦病等。腦居于頭巔部，為人身之元首。腦為髓之海，為容納腦髓之顱腔。《素問·脈藥精微論》中也記載：“頭者，精明之府”等，都說明腦主靈機，司記憶、思維，統攝一身，為主宰人體的精神意識、情志活動、感覺運動的生命樞機。腦為至清之臟，至清而不容邪，腦病多以“正虛邪實”為主要病變基礎。

多種致病因素作用于腦，導致腦主神明功能失調或髓失其養，發生思維、情志、感覺、認識、記憶、運動等功能失調, 表現以動風、麻木、拘攣、疼痛、神機失用、思維呆滯等為主癥的一種疾病[5]。按照其臨床癥狀分類，上可見頭暈目眩、頭重如蒙、嗜睡、健忘、口吐痰涎、口苦、頭目脹痛、心悸心煩、口舌歪斜、耳鳴、面赤易怒、神昏、言謇不語，中可見食少納呆、脅痛、胸悶不舒、泛惡欲吐等，下可見便溏或便秘、尿赤、肌肉瘦削、四肢痿軟無力、蹣跚步態、肢體偏癱、筋脈麻木等癥狀。

3 腦病外治三焦分行

中醫外治法治療腦病歷史悠久，在《五十二病方》中就記載用熏洗療法治療癇證。張仲景在《金匱·雜療方》中記載：“救卒死方：雞肝及血涂面上，以灰圍四旁，立起”，是用血腥味刺激官竅，使暈厥之人蘇醒。孫思邈在《千金要方》中記載許胤宗用大劑量黃芪防風湯熏蒸治療中風昏迷不語。三焦是中醫學中特有的概念，溫病學派創三焦辨證，吳鞠通提出上焦主心肺、中焦主脾胃、下焦主肝腎，將三焦與臟腑進行了聯系，以利于對溫病進行辨證治療，實是一大理論創舉[6]。吳尚先提出的“三焦分治”思想，如《理瀹駢文·續增略言》中曰：“所謂分三部者，何也？人一身有上中下三部，而皆以氣為貫。”吳尚先以上、中、下三焦分治為綱要, 主張三部應三法。頭至胸為上焦，胸至臍為中焦，臍至足為下焦。上焦通天氣，中焦通天地之氣，下焦通地氣。

3.1 上焦用“嚏法”，可急救復蘇、醒腦開竅

嚏法是以藥研細末，鼻取嚏發散之，能夠泄肺氣、散上焦之霧，通天氣、布宗氣、行呼吸、開腠理、解肌膚、升清氣、肺竅通，適用于上焦之病、表證，亦用于太陽、太陰之病。《內經》說，嚏法指氣出于腦,使邪從鼻泄出，取上病上治之意，屬于輕清之邪, 故可從鼻發揚而出。陳士鐸《辨證錄》中有“鼻竅通腦”之說，顧世澄《瘍醫大全》記載：“鼻在面中，為一生之血運，而鼻孔為肺之竅，其氣上通于腦，下行于肺。[7]”嚏法便是開，能發散，適合治上焦病和表證。該書記載中風牙關緊閉、兩手握固，可用(南星、薄荷、皂角、半夏、細辛研末觸鼻，有嚏可治，再用(人參、藜蘆、細辛、川芎、甘草各一錢、石膏五錢)研末吹鼻；中風吐痰(皂角、藜蘆、明礬)研末觸鼻；風痰喉痹可用巴豆肉燒煙熏鼻；中風昏迷、不省人事可用巴豆油涂于紙上，卷皂角末燒煙熏鼻。頭風用三勝散(防風、藜蘆、瓜蒂)或六勝散(雄黃、芒硝、川芎、白芷、乳香、沒藥)觸鼻，或用硫磺餅塞鼻。塞鼻法用濕紙或棉花包裹藥末塞入鼻腔, 用于治療給藥時間比較長的疾病, 達到緩解長效的作用。吸嗅法一般將藥物煎湯, 令病人吸嗅蒸汽，或燒煙熏鼻，嗅其藥氣，多用于治療虛證。

鼻腔上聯腦, 旁鄰眼眶, 后通呼吸道, 血管和神經分布豐富, 是一個大有作為的新的藥物轉運系統, 鼻腔給藥治療法具有去效快、給藥方便、沒有肝臟及消化道首過效應及生物利用度高等優點, 是很有前景的治療方法。

3.2 中焦用“填法”可連接上下內外、疏通氣血

“填法”即是“炒熨煎抹”之法，通過中藥的外治法調理脾胃，可以疏中焦之漚，通天氣地氣，而蒸騰營氣以化精微。把中藥方劑填在人體表面的穴位上，通過經絡“內屬臟腑、外絡肢節、溝通表里、貫穿上下”的特點，可以認為穴位貼敷的外治法與三焦辨證結合后，能達到防病治病的目的。腦梗塞并發肩手綜合征的發病幾率高達12.5%～70%，臨床以同側手腫脹與肩痛性運動障礙為主要表現，嚴重影響患者癱瘓上肢功能的恢復，如治療不及時可導致手指痙攣、手部肌肉萎縮、上肢功能喪失，患者生活質量將受到嚴重影響，能使其殘存功能或已恢復的功能再次喪失，發展到后期可出現手部肌肉萎縮、關節畸形，繼而運動功能喪失，此時治療收效極小[8]。采用中藥藥熨結合穴位按摩治療腦卒中后肩手綜合征能更好地改善患者疼痛癥狀及患肢運動功能，從而進一步提高臨床療效[9]，對于腦梗塞偏癱肢同樣有良好的治療效果,并可辨證通過穴位激發經絡功能，達到調節臟腑功能的作用，且副作用小、復發率低，易于患者接受[10]。

臍部正中的“神厥穴”是任脈要穴，此處脂肪少、腹壁極薄，易于藥物吸收，起到健脾和胃、去寒除濕、活血通絡的作用。中所述敷臍療法范圍更廣，包括敷臍、納臍、填臍、貼臍、涂臍、熨臍、灸臍、熏臍、蒸臍、縛臍等多種方法，對于腦血管病患者繼發的后遺癥，如便秘、吞咽障礙并發肺部感染等均有很好的臨床療效[11-12]，有進一步挖掘及推廣的應用價值。

3.3 下焦用“坐法”，可利濕下濁、祛瘀活絡

坐法即以藥或研或炒，或隨癥而制，布包坐于身下，能夠降濁氣、利小便與大便，決下焦之瀆，通地氣，行衛氣以司開闔，適用于下焦之病、里證，亦主治陽明、厥陰之證。肺與大腸相表里，若腸氣不通，肺氣必然失于肅降，氣機大亂，臟腑失調。從大腸入手調整肺氣的宣發肅降，進而使氣血趨于平和。“坐法，瀉腎者也，可以決下焦之瀆，通地氣而流行衛氣以司開闔”，說的就是這個道理。

中藥直腸給藥、坐浴、熏洗等，可避免內服藥吸收慢、起效慢、酸堿滅活等弊端，用于多種臨床急癥，尤其是腦卒中之后的各種急慢性并發癥，均收到了良好的效果[13]。急性大面積腦梗死患者往往昏迷、口噤不開且伴有意識障礙，此時應用灌腸法可以取得良好的效果。大黃具有很好的瀉下作用，保留灌腸治療腦梗死符合中醫上病下治、瀉瘀熱、開竅行瘀等功效，能改善急性腦梗死腦組織的微循環，有降顱壓、減輕腦水腫、順氣血的功效[14-15]。

4 辨證外治藥簡效佳

腦病的病機特點可歸納為本虛標實，本虛為肝腎陰虛、氣血虧虛，標實為風陽、肝火、痰熱、血瘀。有形實邪流竄經絡、痹阻經脈、氣血瘀滯不暢、肢體失養而致半身不遂。按照“急則治其標，緩則治其本”的原則，在急性期要以標實為主，治宜活血化瘀、通經活絡。按照患者表現的不同進行三焦分治，不同部位的病證表現選擇不同的外治方法，或“嚏”或“填”或“坐”，提高藥物的利用效率，縮短藥物的起效時間。傳統中藥如能吸取現代藥學成果，生產出適合各種外治法的劑型，如硬膏劑、膜劑、化學熱熨劑、皮膚劑等，才是傳統與現代結合、整體與局部論治、內服與外治并用的最佳狀態，也是腦病患者們的福音。