邱幸凡運用山藥-水蛭藥對治療糖尿病括要與發揮?

張 翀，楊化冰，王 平

(湖北中醫藥大學基礎醫學院，武漢 430065)

邱幸凡教授是國家中醫藥管理局第三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床與教學工作40余載，在理論上提出絡脈理論、臟虛絡痹理論，在臟虛絡痹理論指導下擅用山藥-水蛭藥對治療糖尿病。現將邱幸凡運用該藥對治療糖尿病的傳承源起、病機分析、應用原則等進行整理，并參以其他醫籍、現代研究之論，以明其義，以括其要，以廣其言。

1 山藥-水蛭藥對治療糖尿病傳承源起

邱幸凡運用山藥-水蛭藥對治療糖尿病的思路源起于岳美中。邱幸凡在青年時期酷愛研讀名家醫案，在《岳美中醫案集》中讀到“生水蛭生山藥末治瘀血成積證”一案，岳美中認為“山藥能養正補氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施法”[1]。書中記載用該藥對治療一不孕女子，其人小腹有一鴨卵大癥塊，服用山藥水蛭末半月余，癥塊消失，次年生女。

岳美中運用山藥、水蛭治療癥瘕的思路則傳承自張錫純。張錫純在《醫學衷中參西錄》中倡用山藥末煮湯，加紅蔗糖調味，送服水蛭末六分，治療瘀血所致的閉經、癥瘕，并且破除了前人“水蛭見水復能化生嚙人臟腑”的謬說。岳美中曾親自實驗證明張錫純所言屬實。前賢對山藥、水蛭的論述，讓邱幸凡對該藥對有了深刻的理解，為他日后在臨床上放膽使用山藥-水蛭藥對以及蟲類通絡藥奠定了基礎。同時邱幸凡進一步擴展了山藥-水蛭藥對應用范圍，將該藥對應用于糖尿病的治療時也取得了良好療效。

2 糖尿病基本病機分析

2006年邱幸凡提出臟虛絡痹理論，認為慢性病、老年病的基本病機是五臟虛衰為本、絡脈痹阻為標，臟虛有氣血陰陽之分和體用性之別；絡痹有氣絡血絡、體絡臟絡之別和絡實致絡痹、絡虛致絡痹之異[2]。在該理論的指導下，他提出糖尿病的基本病機是脾氣陰兩虛為本，脾絡瘀阻為標。

2.1 脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本

糖尿病屬于中醫“消渴”范疇，對于消渴的病機認識，最早可追溯到《內經》。《靈樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留……血脈不行，轉而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”雖然歷代醫家對于糖尿病病位的論述各有不同，但不外乎以脾、肺、腎三臟居多。邱幸凡認為諸臟當中以脾為最，脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本。張延群、于青云等[3-4]對大量糖尿病患者進行調研，認為在諸多的病機病理學說中，脾虛是糖尿病的主要病理表現。張錫純在《醫學衷中參西錄》中也提出“消渴一證，古有上中下之分，謂其證皆起于中焦而及上下。[5]43”認為消渴屬脾虛氣化失司，陰液虧虛，故而創制了益氣養陰的玉液湯。祝諶予通過多年臨床觀察，“發現糖尿病患者絕大多數都有較明顯的乏力癥狀，他認為該病基本病理變化是氣陰兩傷”[6]。

2.2脾絡瘀阻是糖尿病病機之標

邱幸凡認為脾氣陰兩虛，久病不復，漸致血行艱澀，正所謂“久病入絡”“久虛入絡”，瘀滯既成，痹阻絡脈，則脾絡瘀阻首先形成。

《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡是對經而言，有“網”的意思，它從經脈別出后愈分愈多、越分越細，網絡全身，無處不到[2、7]。絡脈由經脈別出，其氣源于經脈，因此具有經絡所共同擁有的通行氣血、溝通表里等生理功能。但是由于絡脈結構細小、分布廣泛，因此還具有保證經氣環流、滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛等獨特的生理功能。邱幸凡認為絡脈在人體氣血津液的輸布環流中起樞紐和橋梁作用，孫絡作為絡脈中最小的分支尤為重要。就糖尿病而言，脾氣陰兩虛、推動無力，則脾中孫絡血運首先發生病變，形成脾絡瘀阻之象。《靈樞·百病始生》說：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外、募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積。或著孫絡，或著絡脈”，描述了內臟虛損、邪氣內侵、久著絡脈，引起絡息成積的病理過程。吳以嶺也認為，各種致病因素損傷孫絡時易滯易瘀，易入難出，易積成形，導致孫絡所在臟器組織病變[8]。

脾絡瘀滯一旦形成，則絡中陳者當去而不去，新者當生而不生，血愈虛而愈瘀，愈瘀而愈虛，由臟絡累及到體絡，由脾絡影響到其他臟腑絡脈，如脾絡壅滯閉塞不通，脾失健運則精微無以化生；轉輸失職則上不能輸津達肺，中不能為胃行其津液，下不能充養腎精，故而出現在上煩渴如焚，在中胃熱消谷，在下水津外流等證侯，從而導致糖尿病的發生[9]。在五行相乘、相侮、母子相及的作用下，最終形成多臟受累，全身絡脈發生病變，這與現代醫學認為的糖尿病是以血管病變為核心的認識是一致的。

通過以上論述可以發現糖尿病的病變過程中，脾氣陰兩虛是糖尿病病機之本，脾絡瘀阻是糖尿病病機之標，二者交互為患，互為因果，形成惡性循環。

3 山藥-水蛭藥對治療糖尿病的機理

山藥味甘、性平微澀，《神農本草經》中列為上品，謂其“治傷中，補虛羸，除寒熱邪氣，補中益氣力，長肌肉”[10]53。張錫純對山藥極為推崇，認為其“脾腎雙補，在上能清，在下能固，利小便而止大便”[5]9，并且“能滋陰又能利濕，能滑潤又能收澀”[5]9，具有滋而不膩、補而能消的特點。山藥健脾滋陰的作用恰合消渴脾氣陰兩虛的基本病機。陶弘景在《輔行訣》中列舉出25味藥物，他認為“此二十五味，為諸藥之精，多療五臟六腑內損諸病，學者當深契焉”[11]，山藥就是這25味之一。山藥之奧義，陶弘景雖未在《輔行訣》中明言，不過在黃元御的《長沙藥解》中可窺見一斑：“是以虛勞之證非一，無不成于乙木之不謐，始于辛金之失斂，究之總緣于土敗。蓋坎中之陽，諸陽之根，坎陽走泄，久而癸水寒增，己土濕旺，脾不能升而胃不能降，此木陷金逆所由來也。法當溫燥中脘，左達乙木，而右斂辛金。薯蕷之性，善入肺胃而斂精神，輔以調養土木之品，實虛勞百病之良藥”[12]。在中土五行學說中，山藥通過斡旋中土之氣，而實現收降肝之疏泄太過，斂藏肺之肅降不及，實乃有牽一發而動全身之功。正如黃元御所贊嘆：“行收藏之政，寶澀精神，以秘陽根，是謂圣人。[12]”

水蛭味咸、性平，《神農本草經》中曰：“主逐惡血，瘀血，月閉，破血瘕，積聚，無子，利水道。[10]322”張錫純對于水蛭逐瘀功效贊譽有加：“凡破血之藥，多傷氣分，惟水蛭味咸專入血分，于氣分絲毫無損。且服后腹不覺疼，并不覺開破，而瘀血默消于無形，真良藥也。[5]183”邱幸凡認為水蛭為血肉有情之品，逐瘀之功與三棱、莪術草木之品有所不同，水蛭在逐瘀的基礎上還有搜剔絡邪的作用。邱幸凡在既往絡病研究中提出“絡以通為用”的治療總則，對于以脾絡瘀阻為關鍵環節的糖尿病來說，水蛭搜剔絡瘀的作用則尤為重要。

山藥、水蛭相須為用，一補一攻，相得益彰，既能益脾氣、滋脾陰又能通絡逐瘀，體現了岳美中所言“山藥能養正補氣，用以成水蛭嚙血逐瘀之功，是補而不滯，攻而無傷，攻補兼施法。[1]”除此之外，山藥-水蛭藥對的配伍還有一層更為深刻的含義。山藥味甘、水蛭味咸，《內經》言：“天有五氣，化生五味，五味之變，不可勝數。”《輔行訣》中對五味變化做了簡要介紹，如“咸甘除燥”指咸味和甘味合化具有除燥的作用，此處除燥乃滋陰之意，如龜板味咸、熟地味甘，滋陰代表方劑大補陰丸、虎潛丸中皆有龜板、熟地，由此可見，山藥、水蛭的配伍還蘊含有五味合化、咸甘除燥的深刻內涵。該藥對的適用范圍不應僅局限于癥瘕的治療，對于氣陰兩虛、絡脈瘀阻的糖尿病以及其他有同樣病機的疾病都可運用。

4 山藥-水蛭藥對應用原則

邱幸凡臨床應用山藥-水蛭藥對治療糖尿病時在劑型、劑量、炮制方法、適應癥等方面都有一定的原則。

邱幸凡臨床習用山藥、水蛭研末，讓病人開水沖服，每次9 g，早晚各1次。他認為山藥、水蛭皆宜生用，這是因為張錫純提出“山藥不可炒用，以其含蛋白質甚多，炒之則其蛋白質焦枯，服之無效”[5]237，水蛭“原得水之精氣而生，炙之則傷水之精氣，故用之無效”[5]184。現代藥理學認為，水蛭主要成分為水蛭素和組織胺樣物質，水蛭素可解除毛細血管痙攣，改善局部血液循環，但炙后水蛭素裂解破壞就會喪失此功效。臨床研究也表明，生水蛭在治療腦出血中療效明顯優于炙水蛭[13]。邱幸凡在治療糖尿病的過程中，通常根據患者證侯處以湯劑的同時，輔以山藥、水蛭末沖服，雖然這樣會導致病人服藥繁瑣，但他認為不宜為了方便而將該藥對入湯劑同煎。前人有云：“湯者蕩也，去大病用之；散者散也，去急病用之；丸者緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”[14]。糖尿病的形成都是體質偏頗相當長時間后而發病，故非旦夕之湯劑所能蕩滌，而“散劑既有抑制湯劑之急，一觸即發的緩釋作用，又有先于丸劑之遲，一觸待發的便捷效果”[15]。同時現代藥理學也證實水蛭素遇熱或乙醇都會裂解，所以研末沖服是該藥對最適宜的服用方式。

山藥、水蛭在劑量上通常是6∶1的比例，體現其扶正為本、逐瘀通絡為標的治療思路。不過臨床根據患者病程長短、體質強弱等不同因素，兩藥的配伍比例可靈活變通，如久病、體壯、舌下絡脈迂曲怒張者可用到2∶1；而新病、體弱、舌下絡脈迂曲不甚者用6∶1或5∶1即可。水蛭每日總用量原則上不超過6 g。

張錫純使用山藥-水蛭藥對時強調“脈不虛弱”為辨證要點，但是邱幸凡認為使用該藥對的辨證重點為是否有血瘀之象，如舌紫暗、口唇有瘀斑瘀點、舌下絡脈迂曲、脈澀或結代等，對于脈虛弱者輔以補氣益血湯劑為前提時，依然可以使用。

5 結語

張錫純、岳美中主要運用山藥-水蛭藥對治療癥瘕，邱幸凡通過臨床實踐擴展了該藥對應用范圍，將其運用于糖尿病的治療時取得了良好的療效。這種實踐中的拓展是基于他對糖尿病病機的理解，以及對山藥-水蛭藥對配伍機理的深刻認識，并且他還在實踐過程中總結了該藥對使用時在劑型、劑量、炮制方法、適應癥等方面的基本原則，邱幸凡的這些經驗累積為糖尿病的論治提供了借鑒和思路。