卵巢早衰型不孕的中醫論治

王一花，張慧君，孫宸偉，楊悅婭

(1.上海中醫藥大學,上海 201203； 2. 上海市松江區方塔中醫醫院,上海 201600；3. 上海市中醫文獻館,上海 200000)

卵巢早衰(premature ovarian failure，POF)是指在40歲之前由各種不同因素引起的卵巢功能衰退和閉經現象，以雌激素缺乏、促性腺激素水平升高為主要表現[1]。有資料表明[2-3]，卵巢早衰引起的不孕占不孕因素的15%～25%。近年來，卵巢早衰導致的不孕發生率逐年升高，并有向低齡化發展趨勢。本文就近年來中醫對卵巢早衰型不孕的病因病機及論治進展作一綜述，以期對臨床拓寬治療卵巢早衰不孕之思路、提高不孕癥的治愈率有一定的參考。

1 病因病機認識

卵巢早衰形成的原因現代醫學尚未給予明確論斷，故近年來其病因及發病機制成為現代醫學研究的熱點[4]。就目前研究而言，遺傳因素、自身免疫性疾病、代謝相關性疾病、醫源性因素、感染因素、環境因素以及心理因素等均會促使卵巢早衰的發生[5-6]。

中醫學無卵巢早衰病名，根據其臨床表現多屬于中醫學“經水早斷”“經閉”“血枯”等范疇[7]。中醫很早就認識到人的生殖發育與腎氣的盛衰密切相關，如《素問·上古天真論》云: “女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。[8]” “腎-天癸-沖任-胞宮軸”形成了女子生殖性腺軸，此軸的功能正常是月經規律來潮、能夠受孕的基礎，任何原因導致腎氣不足、天癸遲發、沖任阻塞或不盈以及胞宮瘀阻、虛寒等都會引發不孕。如《校注婦人良方·求嗣門》中有云：“竊謂婦人之不孕，亦有因六淫七情之邪有傷沖任，或宿疾淹留，傳遺臟腑，或子宮虛冷，或氣旺血衰，或血中伏火；又有脾胃虛損，不能榮養沖任。[9]”有文獻顯示，腎氣不足、腎精虧損是此病發病的基礎，肝郁是誘發卵巢早衰的關鍵因素，血虛、血瘀為發病的主要環節[10-11]。如《萬氏女科·種子章》有言：“故種子者，男則清心寡欲以養其精，女則平心定氣以養其血。[12]”《濟陰綱目·求子門》：“況女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。[13]”肝氣郁結，疏泄功能失常，氣機不暢，郁久而化火耗傷營血，陰血無源以化，從而導致天癸后天失養失充，無以激發沖任導致卵巢功能衰竭、月水匱乏，最終形成受孕難。腎虛精虧，血脈失充，或心肝脾氣郁滯，血液流通不暢，久病入絡，進而成瘀血內阻、瘀阻脈絡、氣機不暢、新血不生，進一步加重病情，使受孕難成。《血證論》提及：“一切不治之癥，總由不善去瘀之故……久病則瘀，瘀滯叢生，瘀滯叢生則怪病，難病乃成。[14]”在唐宋以前，多將本病的病因病機責之于腎，腎精虧虛、沖任不足、胎孕不成主要屬本虛之證。唐宋以后，各醫家們逐漸認識到女子多靜少動、多思憂慮，容易導致氣機不暢、血運不行、瘀血由生，所以除腎虛為主要原因外，肝郁氣滯血瘀也是導致卵巢早衰的重要原因，主要屬于本虛標實之證。

現代中醫專家傳承了前人對卵巢早衰病因病機的認識，并在此基礎上給予補充。叢慧芳[15]認為腎虛是卵巢早衰發病的根本，心肝脾功能失調致痰閉腦竅、蘊熱生毒是病理因素。金哲[16]認為，卵巢早衰患者的病機與“腎-沖任-氣血”有著密不可分的關系，多由于先天稟賦不足，后天房勞、多產、墮胎等耗竭精血，使腎氣虧虛或七情內傷致肝郁氣滯、阻滯沖任，或思慮過度、損傷心脾而致病。王佩娟[17]認為，腎虛血瘀是卵巢早衰的發病基礎，心腎失交、陰陽失衡貫穿疾病始終，影響病情的發生發展。夏桂成[18]故提出“心不寧則腎不實”“心不靜則陰不足”，認為心腎不交為卵巢早衰的主要病機，雖然單純補腎治療卵巢早衰有一定的療效，但尚不能令人滿意，故提出“交濟心腎，以調心為主”為首要治法。蔡連香[19]認為卵巢早衰病機以腎精虧虛為基礎，肝脾各臟腑功能的失調使得腎-天癸-沖任-胞宮軸功能紊亂，各種因素最終導致卵巢早衰的發生。韓冰[20]認為卵巢早衰的主要病機在于腎虛沖任失調，病因主要為腎虛，尤以腎陰虛為主，與肝郁、脾虛密切相關。

綜上而言，古代醫家認為腎虛是本病的主要原因，兼以脾虛、肝郁主要涉及肝脾腎三臟。現代醫家在古代醫家的基礎上有所發展，認為本病主要涉及心、肝、脾、腎四臟，腎虛、脾虛、肝郁、心火是本病的主要病因，四臟往往合而為病，病機屬虛實夾雜、以虛為主。

2 卵巢早衰型不孕的治療概況

西醫對于此類型不孕的治療方法主要為激素替代療法和促排卵，長時間的使用激素和促排卵藥物不僅會導致卵巢過度刺激征還會加重卵巢早衰，而中醫藥治療此病有著明顯的優勢。

2.1 分型論治

即在中醫理論指導下，根據本病的不同證型，采用不同的治法方藥。黃宏麗等研究表明[21]，本病尚無明確的分型，臨證分型多以個人臨床經驗或以科學的研究方法來分，分布特點尚未穩定。《中醫婦科臨床研究》將卵巢早衰分為肝腎陰虛、腎虛肝郁、心腎不交、脾腎陽虛、腎虛血瘀證5型[22]。《中華中醫藥學會中醫婦科常見病診療指南》將POF分為肝腎陰虛、腎虛肝郁、氣血虛弱、脾腎陽虛、腎陰陽兩虛5個證型[23]。劉曉莉[24]通過臨床病例分析，將此病分為腎陽虛弱、肝郁腎虛、血虛火旺3型，分別采用二仙湯、柴胡疏肝散和二至丸與柴胡四物湯加減治療。滕秀香[25]等運用差異矩陣算法的聚類分析，研究探尋卵巢早衰的證型特點，發現肝腎陰虛、肝郁腎虛、脾腎陽虛證為卵巢早衰的主要證型，肝郁是最重要的兼夾證，治療以滋陰養血充盈沖脈血海，舒肝解郁以調暢氣機，健脾益氣以化生氣血。

2.2 各家經驗

韓氏婦科[26]認為，腎虛血瘀是引起卵巢早衰導致不孕最常見的原因，自擬補腎活血調沖湯補腎填精、活血調經。王翠霞[27]強調未病先防，既病防變，早干預、早治療，提出“補腎填精，疏肝理氣”為治療大法，自擬調經方，根據受孕先調經的原則治療卵巢早衰型不孕。陳瑩[28]運用補腎健脾柔肝法治療卵巢早衰不孕，并自擬更年寧湯調經助孕，收效甚佳。胡國華[29]以“養肝益腎，調補沖任”為治療原則，主張沖任貴在通盛，并自擬胡氏早衰方治療卵巢早衰，但亦需注意個體的不同。連方[30]認為本病的病因病機主要在于腎虛，因其病變歷時較長，故常兼夾它臟病變，在治療時應注意其標本虛實及其兼證。叢慧芳[31]從心論治卵巢早衰型不孕，認為胞宮不僅是孕育胎兒的場所，也是交通心腎的樞紐，所以在治療此病時不僅要補腎，也強調清心養心。

2.3 專方驗方

楊云艷、張燁[32]采用助卵湯臨床治療卵巢早衰型不孕30例，對照組選用克齡蒙治療，治療組妊娠率為33.3%，對照組20%，結果表明助卵湯對促排卵、改善臨床癥狀、提高妊娠率有較好的療效。王玉潔[33]臨床研究四物合劑治療卵巢早衰型不孕的療效，對照組以口服激素替代治療，結果表明四物合劑對患者激素水平有明顯改善，差異有統計學意義。徐海霞、胡國華等[34]運用全國名老中醫朱南孫教授的經驗方——育腎養血方治療卵巢早衰，結果證明育腎養血方可以促進卵巢早衰大鼠的卵泡生長，恢復受損卵巢的內分泌功能。閆曉彤[35]發現，滋腎育胎丸可增加血液供應，促進卵泡和黃體發育，提高卵巢功能，增加優質胚胎數，提高受孕率。

2.4 中西醫結合療法

除了單純采用中藥治療外，中西醫結合治療亦能取得較好的療效。夏天[36]在臨證時以中藥為主，改善月經周期以及全身的內分泌狀態，西藥脫氫表雄酮為輔增加妊娠率，降低流產率。劉妍、王翠霞[37]治療以補腎疏肝、健脾養血為主，輔以心理疏導，輔助體外受精-胚胎移植治療，收效甚佳。胡穎[38]等研究發現，左歸丸加減治療卵巢早衰，改善的癥狀與激素水平與單純的西藥人工周期療法比較差異無統計學意義，但左歸丸加減結合西藥人工周期對卵巢早衰患者體征的改善優于單純西藥人工周期治療。華方方等[39]將90例腎虛肝郁型卵巢早衰不孕患者分為3組，分別用補水柔木方加安宮黃體酮、單用補水柔木方、人工周期法治療，結果表明補水柔木方加安宮黃體酮組療效最佳。

2.5針刺治療

張毅敏等[40]通過實驗研究表明，針刺治療卵巢早衰與雌激素的療效相當，作用機制可能與上PI3K/Akt/mTOR信號通路相關基因和蛋白表達水平有關。王飛等[41]以調理沖任、疏肝寧神為法，針刺關元、太溪、太沖、百會等穴位，治療后總有效率達86.7%，可見針刺可改善卵巢早衰患者癥狀，其機制可能與升高雌二醇(E2)有關。孔素平等[42]運用補腎疏肝針刺法選取大鼠關元穴及雙側太溪、太沖穴等，對照組采用己烯雌酚灌胃，結果證明補腎疏肝針刺法可以改善卵巢早衰大鼠的生殖內分泌環境。董彩英等[43]用芒針針刺配合克齡蒙片治療卵巢早衰30例，對照組給予克齡蒙片治療，結果治療組有效率為93.33%，高于對照組的70%，證明芒針針刺治療卵巢早衰療效較佳。

2.6 其他療法

除上述常規療法外，埋線、中藥灌腸、膏方等輔助療法亦可對卵巢早衰型不孕的治療起到一定的幫助作用。李衛東等[44]用埋線配合口服雌孕激素的方法治療卵巢早衰，對照組治療以倍美力、安宮黃體酮聯合替代療法，對照組總有效率67.9%，治療組93.9%，顯著降低了卵巢早衰的復發率。楊宗孟[45]不拘泥于中草藥內服，同時采用灸療神闕穴和中藥保留灌腸，疏利十二經脈氣血，激發各系統的功能，促進機體的恢復。除中藥煎劑外，張玉珍[46]以滋腎補腎為主、補通結合、肝脾腎同調為主要原則，運用膏方治療卵巢早衰型不孕，使不少患者于服膏方期間得孕。

3 總結

綜上所述，中西醫治療卵巢早衰型不孕各有所長。西醫多用激素替代、促排卵治療，其療程短、收效快，但是極易出現卵巢過度刺激綜合征等副作用，影響后期的懷孕保胎。中醫藥治療雖可避免此副作用，但是療程較長，需循序漸進，徐徐圖之。目前多數醫家認為卵巢早衰所致不孕主要責之于腎虛，故治療時以補腎為主。主要以補益氣血、溫腎填精為大法隨證加減，肝郁佐以疏肝解郁，脾虛佐以健脾益氣，氣滯血瘀則輔以行氣活血化瘀，痰濕內阻行以健脾化痰除濕，心火較旺則清心安神，適時配以一些輔助療法如針灸、中藥灌腸、埋線等以提高臨床療效。筆者認為臨證引發卵巢早衰往往是綜合因素所為，臨床觀察其表現證候也少有單一表現，所以單一治法其療效不盡人意，而是一法為主、數法并用為常見。對于癥情較為嚴重的患者，常采用中西醫結合療法，中藥為主，西藥為輔。如患者月水已閉3個月及以上，雖服中藥但月事仍未自啟，則需輔以人工周期療法促經，以保證子宮內膜的活動性，也可防止內膜長時間不脫落而發生病變。但不可過度依賴于人工周期促月事，這樣不僅會使機體產生依賴，黃體功能更差，卵巢休眠，導致卵巢早衰更加嚴重，更有甚者出現子宮卵巢的明顯縮小，胎孕難成。而對于年紀較大(≥35周歲)急于懷孕或者想做試管嬰兒的患者，前期也應使用中藥周期療法治療至卵巢黃體功能有所好轉、基礎體溫有明顯雙相、激素水平接近正常，再進行試管嬰兒。在取卵子前可服中藥以助卵泡生長，在受精卵植入子宮后亦應服中藥以促進受精卵的著床發育，最終達到保胎的目的，以增加試管嬰兒的成功率。