王明杰從玄府論治下肢動脈硬化閉塞癥經驗?

江 玉，尚宗明，閆 穎，王 倩

(1. 西南醫科大學中西醫結合學院，四川 瀘州 646000； 2. 西南醫科大學附屬中醫醫院，四川 瀘州 646000)

王明杰教授是全國第三四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，多年來潛心研究劉完素玄府理論，對玄府學說進行了系統整理與發揮，并以此作為臨床指導思想，臨床擅長運用風藥開通玄府治療各種疑難雜癥，尤其擅長運用風藥、蟲類藥開通玄府治療多種疑難病證，形成了“百病治風為先、頑癥從風論治”的獨特診療風格。下肢動脈硬化閉塞癥(LEASO)是現代醫學的疑難病癥，其藥物、介入、手術等治療手段效果均不理想。王明杰認為本病具有病程長、病位深、瘀血重的特點，普通活血化瘀藥作用有限，在其玄府理論指導下，選用力度較強的蟲類藥治療收效頗豐。本文就其運用玄府理論指導下肢動脈硬化閉塞癥的治療經驗給予全面介紹，以饗讀者。

1 從玄府理論探討 LEASO之病機

1.1 玄府發微

金元醫家劉完素在《素問玄機原病式》中提出的廣義玄府之說，是中醫學對人體結構認識上的一次深化。該書提出：“玄府者，無物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。[1]”王明杰歸納劉完素之論提出玄府三特性[2]：一是普遍存在性。內至臟腑外至四肢百骸均有玄府。玄府密布機體各處，作為奇恒之府及五體之一的“脈”自然也不例外。二是形態微觀性，玄府應屬于經絡系統中最細小孫絡的進一步分化, 是迄今為止中醫學有關人體結構認識最為深入的一個層次，其結構細微，肉眼難辨。就血脈玄府而言，可以將血管內皮細胞等血管壁微觀結構看作其形態學基礎；三是功能暢通性。玄府是“精神、榮衛、血氣、津液出入流行之腠道紋理”，氣血精津液通過玄府的正常輸布保證各組織器官的正常生理狀態，因此玄府貴開通、忌閉闔。

1.2 LEASO之病機

王明杰指出，血脈在向全身臟腑組織提供營養的同時，自身也需要氣血津液精神的濡潤營養與調節，以維持其正常的堅固之體與柔韌之質，而這就有賴于血脈玄府的開闔調節；血脈玄府暢通，才能實現“行血氣，營陰陽”“內灌臟腑，外濡腠理”等諸多功能，一旦玄府閉郁便會發生種種病變。運用玄府學說來認識本病，中老年人臟腑虛衰、氣化失常，容易引起血脈玄府失養而萎閉；玄府閉塞則津血滲灌不利，可造成痰濕脂濁等病理產物逐漸堆積脈體，日久則血管硬化、脈道不暢，氣血運行受阻[2]。因此，痰濁瘀滯、血脈不通、肢體失榮的關鍵在于血脈玄府閉塞。

2 開通玄府治療LEASO

基于玄府郁閉在本病中的重要地位，王明杰臨床治療提出“開通玄府為治病之綱”，不能單純從血瘀的表面征象出發，一味活血化瘀，必須著力解除血脈玄府的閉塞，使郁閉的玄府開通，阻滯的氣血津液精神通暢，各種病理產物得以清除，臟腑的正常生理功能得以恢復，則諸般疾病自然可隨之而解。即《內經》所謂：“疏其壅塞，令上下無礙，血氣通調，則寒熱自和，陰陽調達矣。”

2.1 開通玄府的常用藥物

王明杰在多年臨床與研究的基礎上總結出開通玄府的系列藥物，按其作用方式可分為直接開玄藥與間接開玄藥兩大類，其中直接開玄藥大多具有辛香走竄發散之性，重點是風藥與蟲類藥。其獨特的開通玄府功效，對本病治療具有重要作用，也是臨床取效的關鍵一環。風藥是一類歷史悠久、作用獨特、功效多樣、適用面廣的藥物，其性味辛散，質地輕薄，藥性升浮，其“升、散、透、竄、燥、動”等特性，具有發散祛邪、升陽舉陷、暢氣調肝、活血通絡、通竅啟閉、燥濕勝濕、布津潤燥及引經報使、配伍增效等多種功用，而風藥發揮諸多治療作用的基點，正是在于開通玄府。蟲類藥屬于廣義風藥，是王明杰臨床常用的另一類開通玄府的藥物。清代醫家葉天士認為[3]：“每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻擊除堅，徒入臟腑者有間?！蓖趺鹘芙浂嗄昱R床運用深感其走竄透達功效卓著，對于閉塞的玄府具有良好的開通作用。其中全蝎、蜈蚣、水蛭不宜水煎，宜研末沖服，常用于丸散劑中；湯劑則常用土鱉蟲、僵蠶、地龍等，認為風藥長于升散走表，蟲類藥長于剔透于里，二者配合協同增效，對本病治療具有重要作用。

針對本病病機關鍵，王明杰在多年實踐中總結出軟脈通閉散作為下肢動脈硬化癥基本方，用于本病早中期治療，效果顯著。

2.2 LEASO論治驗方軟脈開閉散

軟脈開閉散組成：全蝎3 g，水蛭3 g，地龍5 g，地鱉蟲5 g，白芷3 g，川芎3 g，獨活3 g，細辛1 g，血竭1 g。本方含4味風藥、4味蟲藥和1味血藥，方中白芷、細辛、川芎、獨活為風藥。王明杰認為風藥以“風”冠名，具有輕揚升散之性，不僅能開發膚表的毛孔，還能開通體內臟腑組織的玄府，調暢血脈?，F代藥理研究證明，風藥具有良好的解除血管痙攣、擴張血管、改善腦微循環、降低毛細血管滲透性等作用。全蝎、水蛭、地龍、地鱉蟲為“血肉有情”之蟲藥，開通玄府之功尤著。現代實驗表明，水蛭、地龍具有抗炎、鎮痛、止痙、降脂等作用，可有效地防止血栓形成及動脈粥樣硬化的發生發展；全蝎除有鎮痛作用外，還可調節全身的糖代謝；地鱉蟲具有抗凝血和對纖維蛋白溶解的作用；血竭散瘀定痛，止血生肌。王明杰認為風藥、蟲藥、血藥并用，有良好的協同增效作用，共奏開通玄府、軟脈通閉之功。臨證常以此作為基本方，結合患者證情靈活加減。特別是方中蟲藥及血竭均不宜水煎，丸散劑有利于充分發揮藥效，且便于患者長期服用。經多年臨床觀察，尚未見不良反應發生。

對于寒凝血瘀者表現為患處蒼白發涼，患肢喜暖畏寒，麻木疼痛，遇冷加重，夜晚加劇，步履不利，多行則疼痛加劇，稍歇則緩。舌質淡，苔白滑，脈沉細或沉滑。加麻黃、桂枝、干姜、吳茱萸各3 g，散(丸)劑服用，或另用當歸四逆湯合四逆湯水煎，送服軟脈開閉散。

對于瘀熱互結者表現為肌膚枯槁萎縮，趾(指)甲增厚變形，肢端出現干性壞死，伴有煩熱、口干苦、舌紅苔黃而干、脈滑數或弦數，加生地、赤芍、黃柏、丹皮各5 g散(丸)劑服用?；蛄碛孟堑攸S湯(用水牛角)加黃柏、梔子、金銀花、蒲公英、玄參水煎送服軟脈開閉散。

對于經絡瘀閉者表現為患肢疼痛劇烈，徹夜不能入寐，患處皮膚暗紅、干燥，趺陽脈消失，酸脹刺痛，下垂位明顯，抬高立見蒼白，小腿有游走性紅斑，結節或條索，舌質暗紅，脈弦或細，加蜈蚣1條、乳香3 g、沒藥3 g、制馬錢子1 g散(丸)劑服用。

對于氣血虧虛者表現為神情倦怠，面容憔悴，畏寒肢涼，萎黃消瘦，壞死皮肉脫落后，患處久不生肌收口，顏色晦暗，舌質淡，苔薄白，脈沉細無力，加紅參、炙黃芪、當歸各5 g散(丸)劑服用；或另用十全大補湯水煎送服軟脈開閉散。

3 典型病案

李某，女，88歲，2014年11月25日初診：近1年來出現下肢酸脹麻木，雙腳燒灼痛，夜間尤甚，難以安睡，皮膚干燥脫屑，色紫暗，趾(指)增厚變形，肌肉萎縮，右足拇趾及二三趾變黑，拇趾頭約1/3面積已形成干性壞疽，無法步行(坐輪椅就診)，雙側足背動脈搏動幾近消失，形體消瘦，口苦咽干，大便秘結，舌質暗，苔黃燥，脈細澀。西醫診斷下肢動脈硬化閉塞癥，服用多種中西藥物乏效?；颊呔芙^住院醫治，故來中醫門診。辨證屬瘀熱互結、血脈閉阻，治以清熱化瘀、開閉通脈。方用軟脈開閉散加減：水蛭45 g，全蝎45 g，地龍60 g，地鱉蟲100 g，白芷30 g，細辛30 g，川芎60 g，乳香60 g，沒藥60 g，桃仁90 g，紅花45 g，血竭30 g，生蒲黃90 g，丹皮90 g，黃柏45 g，生地90 g，火麻仁90 g，酒大黃30 g，萊菔子90 g，赤芍90 g，青蒿90 g，甘草30 g。制水丸每服9 g，每日3次溫水送服。

2015年1月9日二診：患者服用水丸后諸癥均有緩解，大便暢通，睡眠得到改善。效不更方，繼續制作丸藥(2月量)服用。

2015年8月14日五診：患者由女兒攙扶步行前來就診，自述一直堅持服用丸藥，下肢癥狀大為減輕，已能步行一二十分鐘。觀其精神明顯好轉，左足趾頭壞疽消除，皮損修復，色澤如常，雙側足背動脈搏動雖弱但已能觸及，惟雙腳尚感燒灼不適。王明杰認為病情已得到控制，但仍需服藥鞏固，前方去細辛、獨活、白芷，加秦艽、豨薟草，水丸改為每日2次服。隨訪至今患者堅持服藥丸，病情一直穩定，生活能夠自理。

按：患者年事已高，已出現壞疽，證屬陰虛血燥，基本方加入丹皮、黃柏、生地等滋陰清熱，火麻仁、酒大黃及萊菔子潤腸通便，標本兼顧，局部病變與全身狀況均得到明顯改善，體現了中醫藥治療本病的優勢。