董飛俠辨證論治功能性水腫的思路與方法?

馮雨林，董飛俠

(1. 浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院，浙江 溫州 325000； 2. 浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，杭州 310000)

功能性水腫又稱原因不明性水腫，無明確原因可查，其發病機理亦不清楚，患者往往不知病起于何時。其病程長短不一，腫勢輕重不同，病位以上眼瞼、面部及雙下肢為甚，尤以女性常見，部分患者隨月經呈周期性發作，可伴有煩躁、憂愁、易怒、失眠、頭暈、易疲乏等更年期癥狀。董飛俠教授治療功能性水腫立足于扶正固本、調理臟腑、疏利三焦、因勢利導調理善后的治療原則，其效如桴鼓，現報道如下。

1 扶正固本，補腎填精

功能性水腫是臨床常見且好發于中年女性的疾病，屬于中醫“水腫”范疇，是由外感和內傷諸多原因造成人體肺脾腎三臟對水液的宣化和輸布功能失調，肝失疏泄，三焦不利，水液滯留，泛濫肌膚，引起眼瞼、頭面、四肢、腹背甚至全身浮腫。如清·喻昌《醫門法律·水腫》曰：“水病以肺脾腎為三綱，蓋因肺居上焦，為水之上源，有通調水道的作用；脾主中焦，有運化水谷精微和水濕的功能,為水之堤防；腎主下焦，職司蒸化開闔，以共同完成水液吸收、運行、排泄的整個過程。[1]”《景岳全書·腫脹》亦云：“凡水腫等癥，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化津而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行。[2]”董飛俠通過對功能性水腫在臨床上的癥狀特點及發病人群的研究，深刻認識到功能性水腫病因病機與一般水腫有別,他認為功能性水腫由正氣不足、脾腎虧虛、氣化失常、水液泛溢所致。

案1：高某某，女，49歲，2016年5月18日初診：自訴雙下肢水腫，晨輕暮重，按之可凹陷，平素體弱多病，月經量少且不規則，理化檢查等均未見明顯異常。癥見眼瞼以及雙下肢水腫乏力，食欲不振，腰酸痛，潮熱汗出，夜不能寐，體瘦，小便少，舌質淡紅，苔白，脈沉細。西醫診斷功能性水腫，中醫辨證屬陰陽失調、水濕泛溢，治宜平衡陰陽、利水消腫。處方以二仙湯加減：仙茅10 g，仙靈脾12 g，巴戟天9 g，當歸9 g，知母15 g，黃柏10 g，豬苓10 g，茯苓10 g，甘草15 g ，7劑水煎服，每日1劑，分2次溫服。2016年5月25日二診：服藥后患者雙下肢水腫減輕，乏力改善，潮熱減輕，睡眠改善，小便量增多，舌質淡，苔白，脈沉細。診斷辨證同前，效不更方，續予此方加炒白術15 g 7劑調理。2016年8月14日三診：病情繼續好轉，水腫已基本消失，無乏力，胃納可，小便正常，舌淡苔白，脈細。前方再服3劑諸癥皆除，隨訪6個月未再復發。

按語：中醫認為女性年過半百陰陽失調，腎氣漸虛、腎精不足、腎失開闔而發水腫，方予二仙湯加減。方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫補腎精，溫運水濕；當歸養血活血利水；知母、黃柏平衡仙茅、仙靈脾、巴戟天之溫燥，苦寒堅陰，平衡陰陽；豬苓、茯苓滲濕健脾利水；白術燥濕健脾利水，諸藥合用平衡陰陽、調整腎失開闔之功，使水邪不戰而屈兵。

2 疏肝理氣，調暢氣機

肝木升發，舒暢條達。肝主疏泄是指肝具有保持全身氣機疏通暢達、通而不滯、散而不郁的作用。中醫臟腑理論中，肝主疏泄功能是調暢全身氣機推動血和津液運行的一個重要環節。水腫的發病原因多歸屬于肺脾腎三臟，臨床多針對三臟進行治療，忽略了肝在水腫發生發展中的重要作用。功能性水腫發病多見于女性，尤其以中年女性為主，原因在于中年女性最易受情志影響，常悲憂急躁、易哭易怒、善驚易恐，從而使肝失疏泄氣機不利。三焦者元氣之別使也，水道出焉。肝失疏泄勢必影響三焦功能，亦全身之氣機不利，故“氣滯則水停”。董飛俠認為疏肝理氣、通暢三焦就能達到氣機利、津液行，從而維持水液代謝之動態平衡，故以疏肝理氣、斡旋三焦、宣上暢中、滲下為法，常以小柴胡湯合三仁湯加減治療，并屢起沉疴。

案2：林某某，女，45歲，2016年7月18日初診：自訴近半年來出現頭面部水腫，晨起或情緒波動后加重，平素月經不規則，多次查血、尿、糞便、生化常規、心電圖、腎臟B超等均未見異常結果，無腎病、高血壓、冠心病等疾病。癥見頭面部水腫，脅肋脹痛，納差腹脹，身重疼痛，口渴不欲飲，小便黃短，大便黏溏不爽、臭穢，月經不規則，舌尖紅、苔黃膩、脈滑數。西醫診斷功能性水腫，中醫辨證屬肝氣郁結、壅遏三焦、氣機不利，治宜疏肝理氣、宣氣化濕、清熱利尿。處方以小柴胡湯合三仁湯加減：柴胡15 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，薏苡仁30 g，白蔻仁3 g，杏仁10 g，滑石30 g，通草5 g，厚樸10 g，竹葉5 g，冬瓜皮30 g，7劑水煎服。2016年7月25日二診：服藥后患者頭面部水腫減輕，腹脹、脅脹減輕，情志、大便改善，舌尖紅，苔微黃，脈弦數。診斷辨證續如前法，原方減滑石15 g、薏苡仁20 g、冬瓜皮20 g，續予此方口服。2016年8月14日三診：病情繼續好轉，水腫已基本消失，無腹脹、脅脹痛，大小便正常，舌淡，苔微黃，脈弦細，隨訪半年未再復發。

按語：本例癥見頭面部水腫，晨起或情緒波動后加重，納差腹脹，身重疼痛，口渴不欲飲，小便黃短，大便黏溏不爽、臭穢，舌尖紅，苔黃膩，脈滑數。診斷肝氣郁滯、濕熱阻滯三焦，故以小柴胡湯合三仁湯加減化裁。方中以小柴胡湯疏肝理氣，三仁湯通利三焦，三焦氣機通暢，水液各循其道則邪可自解；加冬瓜皮利小便，更益利水消腫之功。董飛俠審因論治，辨證求因，靈活配伍，對癥制方。由是觀之,疏肝通利三焦利水法在辨證施治的前提下,作為治療功能性水腫的有效方法不容忽視。

3 針藥并用，雜合以冶

董飛俠認為，針灸治病是通過刺激局部穴位產生作用點，由點及面、由表及里收效迅速，旨在“通其經脈，暢其氣血”，但在治療功能性水腫方面滌蕩之力欠缺，療效不能持久。湯者蕩也，而以湯藥治之，滌濁蕩邪之力尤顯，但見效緩慢。因此，董飛俠提倡針藥兼施，雙管齊下，以最大限度地提高臨床療效。

案3：患者谷某，女，51歲，2016年7月8日初診：自訴反復雙下肢水腫半年傍晚尤甚，兼乏力、怕冷、腹脹、月經不規則，多次檢查均未見明顯異常，既往體健。癥見雙下肢水腫、乏力、面色萎黃、畏寒怕冷、腹脹滿、二便正常，舌淡胖邊有齒痕，苔白膩，脈沉細，西醫診斷功能性水腫。根據癥狀中醫辨證屬脾陽虛衰，治宜溫運脾陽、利水祛濕。處方以自擬四君利水方加減：生曬參6 g，白術10 g，炙甘草5 g，茯苓15 g，仙鶴草10 g，澤瀉10 g，陳皮30 g，車前子15 g，麥芽15 g，黃芪15 g，雞內金15 g，干姜10 g，木香5 g，每日1劑水煎服，早晚2次溫服，服藥2周，并配合針灸和艾灸治療。針刺處方：陰陵泉、地機、三陰交、水分、水道取雙側艾灸取穴：脾俞、足三里取雙側。操作：坐位取足三里，俯臥位取脾俞，點艾施以溫和灸，兩穴各灸5～10 min，陰陵泉、地機、三陰交、水分、水道均俯臥位取穴，毫針平補平瀉每天1次，每周3次。并囑患者忌食辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。2016年8月7日二診：服藥后雙下肢水腫較前減輕，乏力改善，未見腹脹，舌淡苔白，脈沉細。故原方去雞內金、減陳皮15 g，效不更方，續予原方7劑口服，針刺、艾灸取穴及治療如前。并囑患者忌食辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。2016年9月15日三診：雙下肢水腫大減，乏力、腹脹均無，四肢轉溫，面色正常，舌淡苔白，脈沉緩。中醫診斷及辨證如前，續予前方，艾灸、針灸取穴及治療如前。并囑患者忌辛辣食物，多食黃色易消化食物，暢情志、忌勞累。治療半個月后水腫完全消退，乏力、怕冷均無，面色紅潤，隨訪至2017年5月均未復發。

按語：中醫認為脾臟為后天之本，脾氣健運則氣血生化有源，清濁升降有序，水濕利滲有路。若脾運失調使水氣流溢，多余的水分積聚則盈散皮膚，故令遍體腫滿，治用四君利水方加減。方中參、術、芪健化脾土，驅化水濕；白術、茯苓健脾燥濕，滲利水濕；陳皮、麥芽、木香、雞內金健脾益胃，理氣除脹消滿；車前子、澤瀉利尿化濕泄濁毒；干姜健脾散寒利水；炙甘草調和諸藥，諸藥合用共啟健脾利水化濕濁之效。中藥治療的同時配合針灸和艾灸，針刺取雙側陰陵泉、地機、三陰交、水分、水道10穴，三陰交、地機、陰陵泉皆為脾經本穴，陰陵泉五行屬水，三陰交為足三陰經交會之穴，能調暢人體氣血運轉；地機穴為脾經郄穴，是脾經經氣深集之處，三穴配合排泄脾濕濁毒、行水消腫，達到扶土克水的目的。局部配穴選用水分及水道穴，有增強滲泄水濕、分利小便的作用。艾灸取穴雙側脾俞、足三里4穴，三里穴為胃經本穴協同脾經背俞穴之脾俞，健脾益胃，調暢氣血，祛除水濕，從而固化脾土、利水消腫。采用溫和灸通過產生艾熱激發經氣活動，起到溫陽通絡、補中益氣之功。

綜上所述，功能性水腫證候復雜，容易反復發作，董飛俠認為調治肺脾腎是治療功能性水腫的基礎，疏肝理氣、通利三焦、因勢利導是治療功能性水腫的重要條件，針藥并用、調理善后是功能性水腫恢復的關鍵因素，只有把三者有機的結合，才能在治療上達到滿意的效果。