從“其在皮者，汗而發之”論治皮膚病經驗?

徐 達，吳顥昕

(南京中醫藥大學，南京 210029)

吳顥昕教授系南京中醫藥大學博士研究生導師，中醫基礎理論與內經教研室主任，從事臨床、教學、科研近30載，曾師從著名傷寒學家陳亦人教授及全國名老中醫孟景春教授多年，現為全國名老中醫孟景春傳承工作室負責人。他學驗俱豐，對《傷寒論》與《內經》均有較深入的研究，筆者跟師學習期間，見其根據《內經》“其在皮者，汗而發之”的理論，靈活運用麻黃附子細辛湯合桂枝湯加味治療多種皮膚頑疾取得很好的療效，現整理其驗案幾則整理如下供同道參考。

1 慢性蕁麻疹

案1：周某，女，40歲，2016年12月4日就診：主訴近5年來每于受風寒后周身皮膚出現風團，瘙癢難忍，得暖多可緩解，且冬季加重夏季緩解，消退后不留任何痕跡，服用抗過敏藥可暫時控制癥狀，但停藥后容易復發。近期受寒后蕁麻疹又發，癥見患者周身起大小不等的淡紅色風團，瘙癢不適，多見于腰背部。患者訴平素怕冷，四肢欠溫冬季尤甚，舌淡苔薄白，脈沉細。西醫診斷慢性蕁麻疹，中醫診斷癮疹，證屬陽虛風寒束表、營衛不和，治當溫陽解表散寒、調和營衛。處方：炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細辛3 g，川桂枝10 g，炒白芍10 g，生甘草6 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炒黃芩10 g，豨薟草30 g，干姜3 g，大棗10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。二診:服上藥后風團明顯減少但仍覺癢，上方制附子改10 g(先煎)，7劑水煎服。三診:風團已基本消失，身癢不甚，原方續服14劑。此后在原方基礎上隨證加減，續服2月余隨訪至今未見復發。

按：慢性蕁麻疹是一種常見、多發的變態反應性皮膚病，其病程較長，反復發作，頑固難愈。目前西藥雖可暫時控制癥狀，但停藥后易復發，長時間遷延不愈，中醫稱之為“癮疹”。本例患者其癥狀感受風寒后加重，冬重夏輕，且平素怕冷，舌淡脈沉，脈證合參，該病的病機為素體陽虛、復感風寒致營衛不和，風寒邪氣內不得疏泄，外不得透達，寒邪郁于皮膚腠理之間而發癮疹，故投以麻黃附子細辛湯溫陽散寒。在運用此方時，吳顥昕認為麻黃附子細辛湯的主要作用是溫經散寒、助陽解表，但臨床應用時不必拘泥于有無發熱惡寒之表證，只要證屬陽虛、陰寒內盛，通過適當的配伍治用本方均有良效[1]。桂枝湯解肌發表，調和營衛，此案外邪束表，久郁不解，有化熱趨勢，故加白鮮皮、地膚子、炒黃芩、豨薟草清熱除濕止癢。二診時患者仍覺瘙癢，考慮溫陽之力不夠，故加重附子用量，增強溫陽之力，驅邪外散，審機準確，藥證相和，故獲佳效。

2 皮膚瘙癢癥

案2：錢某，男，63歲，2015年11月26日初診：患者訴近3年來每到秋冬季節即發皮膚瘙癢，氣溫回升則漸消，口服西藥及配合外用藥均效果不顯(具體藥物不詳)。此次因不慎感受風寒而起病，癥見患者全身皮膚瘙癢難忍，雙下肢尤甚呈陣發性，夜間尤為明顯，嚴重影響睡眠，其痛苦不堪。皮膚干燥，撓之有白屑脫落，部分皮膚因反復搔抓，抓痕明顯，皮膚稍增厚伴色素沉著。患者訴平素怕冷，四肢欠溫，冬季尤甚，神疲乏力，白天時犯困，舌質淡苔薄白，脈沉弱。西醫診斷皮膚瘙癢癥，中醫診斷風瘙癢，證屬陽氣不足、風寒束表，治當溫陽散寒、和營止癢。處方：炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細辛5 g(先煎)，川桂枝10 g，炒赤白芍各10 g，生炙甘草各10 g，生地10 g，當歸10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，荊芥6 g，防風6 g，生姜1片，大棗3枚，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。二診:患者訴服上方1劑后即感瘙癢稍有減輕，服完7劑后瘙癢基本消失，偶有發作但較輕微，精神較前亦有好轉，藥已對癥，原方隨證加減，續服28劑以鞏固療效。

按：皮膚瘙癢癥是以皮膚瘙癢為突出表現的病癥，多見于中老年人，每于秋冬季節發生或加重，中醫稱之為“風瘙癢”，多因體虛陽氣不足、風寒束表致經氣不暢而致瘙癢。該患者病程較長，且伴有畏寒肢冷、神疲乏力，時犯困，舌淡苔薄白，脈沉弱，表明患者素體陽虛，陽氣不足，氣不行津，津液不布，皮膚失養，加之風寒束表致營衛不和而引起本病。方選麻黃附子細辛湯溫陽解表散寒，驅邪外散，桂枝湯調和營衛，兩方相配正合其病機。此外給予生地、炒白芍、當歸滋陰養血潤燥，另加白鮮皮、地膚子、荊芥、防風清熱燥濕、祛風止癢；炒赤芍行血和血，寓“治風先治血，血行風自滅”之意。著名老中醫趙錫武曾提出皮膚病的治療原則為“病在外者不使其邪內入，病在里者必令其邪外出”“治皮膚病當散、當表、當由內向外排”，故臨床治療皮膚肌表疾病當恰當運用汗法，開泄玄府，疏通腠理，調和營衛，因勢利導，透邪外出，以合《內經》“其在皮者，汗而發之”之旨[2]。

3 濕疹

案3：王某，男，21歲，2014年8月21日就診：患者主訴手背第一二掌骨及其之間部位的皮膚起皮疹已有2年余，皸裂疼痛伴有瘙癢，曾至皮研所就診，診斷為“慢性濕疹”，口服及外用西藥治療(具體藥物不詳)時好時壞不能完全根治，遂尋求中醫治療。癥見患者病變皮膚增厚、干燥粗糙，表面覆有少許鱗屑，皸裂處糜爛、流滋，亦有小部分皮損處出現新的丘疹、水皰，抓破后流滋，瘙癢明顯，夜間及進食辛辣發物后加劇，伴有少氣懶言、神疲乏力、精神不振、舌淡苔薄黃膩、脈沉弱。西醫診斷濕疹，中醫診斷濕瘡，證屬陽氣虧虛、濕熱蘊膚，治當益氣溫陽、清熱祛濕止癢。處方：生黃芪50 g，知母10 g，炙麻黃3 g，制附子6 g(先煎)，細辛5 g(先煎)，川桂枝10 g，炒白芍10 g，生炙甘草各10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，炒黃芩10 g，澤瀉10 g，澤蘭10 g，干姜3 g，紅棗10 g，7劑水煎服，每日1劑，早晚溫服。外泡方：硼砂10 g，爐甘石10 g，白鮮皮10 g，地膚子10 g，土槿皮10 g，7劑水煎煮泡手，每日1劑。二診:訴服上藥后瘙癢較前好轉，皸裂處稍有收口，但水泡未見明顯消退，較前增多，加重清熱祛濕止癢之品，上方加土茯苓20 g、車前草10 g、浮萍10 g，7劑水煎服，外洗方同前。三診：訴瘙癢已明顯好轉，水泡逐漸消退，皸裂處逐漸收口愈合，效不更方續服14劑。四診:瘙癢時作，但程度較前明顯減輕，皸裂處收口愈合，皮膚增厚，表面粗糙，覆有鱗屑，伴色素沉著，加重養血潤膚、祛風止癢之品。初診方去澤蘭、澤瀉、黃芩，加生地15 g、當歸6 g、川芎10 g、白蒺藜10 g，14劑水煎服。五診：病情好轉，無特殊不適，根據病情隨證加減，續服30余劑基本痊愈。

按：濕疹是由多種內外因素引起的瘙癢劇烈的一種皮膚炎癥反應，屬于中醫“濕瘡”范疇，一般急性期多以清熱利濕或健脾除濕法治療，慢性期多以養血潤燥為主。吳顥昕認為本例患者病程較長，經多次治療療效欠佳，加上患者濕疹冬重夏輕，且伴有神疲乏力、精神不振、舌淡脈沉弱，系素體陽氣虧虛、蒸化無力、水濕蘊膚、久蘊化熱所致，治療當益氣溫陽散寒、祛風除濕止癢。《素問·生氣通天論》云：“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”本例患者陽氣不足，不能溫養精神，故神疲乏力，少氣懶言，精神欠佳。治療上以麻黃附子細辛湯溫陽散寒除濕，《金匱翼》云：“內生之寒，溫必兼補”，故運用大劑量黃芪取其補氣升陽之效，以氣生火，溫補陽氣，同時大劑量黃芪可推動氣機通達四肢，散布陽氣，溫養全身，配伍少量知母制約黃芪溫燥之性，使全方溫而不燥，加白鮮皮、地膚子、黃芩、澤蘭瀉清熱除濕止癢，同時配伍外洗藥清熱燥濕，收濕止癢斂瘡。二診時仍有瘙癢，水泡較前加重，故加土茯苓、車前草、浮萍清熱祛濕、祛風止癢。后期濕熱之邪漸退，血虛風燥之象明顯，故減清熱化濕之品，加四物湯和白蒺藜養血潤膚止癢。

4 臨證體會

皮膚病的病位在肌表，多以臟腑功能失常、營衛不和、氣血失調、邪毒蘊結等為主要致病機制，不僅是由外感六淫邪毒導致，多數患者亦兼有臟腑功能失調表現。運用汗法治療皮膚病的理論源于《素問·陰陽應象大論》：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發之”的記載。《儒門事親》亦曰:“風寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如發汗。”汗法通過宣通腠理、調暢營衛等作用，既可祛邪外出又可使氣血達于肌膚，使得腠理中氣血運行恢復正常，因勢利導則人體臟腑功能亦恢復正常，內生之邪氣隨正氣漸復而被驅逐達表隨汗而解[3-5]。汗法是在整體觀指導下因勢利導治則的具體應用，準確地講發汗只是手段，透邪外出才是治療目標。

吳顥昕認為營衛不和是皮膚病重要的發病機理，因皮膚諸疾與氣血營衛關系密切，人之皮毛乃營衛榮養、護衛之處，血氣化生賴于營氣，固護肌腠賴于衛氣。邪氣外侵作用于人體，正氣奮起抗邪，正邪相爭搏于肌膚，導致營衛不和從而引起皮膚諸疾，主要表現為衛陽失去正常的“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”的功能，故出現汗出怕風惡寒發熱等現象；營陰不得內守，津虧血少，瘀滯不能暢行，故出現肌膚瘙癢、瘀斑和肌膚干燥脫屑等現象。因而調和營衛在皮膚病的治療中占據至關重要的地位，而調和營衛是桂枝湯的核心功能，故組方以桂枝湯為基礎方，桂枝湯既能補益衛陽之氣，使其恢復正常的生理功能，又能滋陰活血行瘀、通暢腠理，解除瘀閉阻滯[6]。現代藥理研究亦表明,桂枝湯之所以在皮膚病治療中取效,可能與其對免疫功能具有雙向調節作用和有抑制遲發型超敏反應作用有關，其不但能夠增強人體固有免疫，而且能夠調節人體適應性免疫機制，控制甚至治愈變態反應性疾病[7-8]。

此外，筆者跟隨吳顥昕臨床學習發現，許多皮膚病如濕疹、蕁麻疹等證屬陽虛者較為多見。探究陽虛的原因，一是患者素體陽虛，正氣不足，無力抗邪；二是失治誤治，長期過用苦寒之品損傷人體陽氣，日久發展而來。陽氣虧虛，一方面氣不行津，津液失于輸布，皮膚失于濡養，故見皮膚干燥、瘙癢、脫屑和皸裂等表現；另一方面，濕邪蘊于肌表，陽氣無力蒸化水濕，驅邪外達，加之失于溫煦，血得寒則凝，故可見水皰、斑疹、膿皰、糜爛等表現。對于陽虛型的皮膚病，首選麻黃附子細辛湯治療，該方功能溫腎陽、散表寒，臨床應用時不必拘泥于有無表證，只要證屬陽虛投用此方皆有良效。同時現代藥理研究表明，麻黃附子細辛湯具有很好的抗過敏、抗炎、調節免疫的作用[9]，從而為本方用于變態反應性皮膚病提供了可靠的實驗依據。桂枝湯與麻黃附子細辛湯均為解表發汗之劑，兩方合用共奏溫陽發汗、調和營衛之功，驅肌表之邪外散，正合“其在皮者，汗而發之”之旨。